張麗英，李開艷，崔 賢，張婷婷

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

在肝臟惡性腫瘤的治療方法中，非手術(shù)治療已被臨床廣泛應(yīng)用。在國內(nèi)，微波消融治療占有越來越重要的位置。微波消融治療惡性腫瘤的關(guān)鍵是徹底消融，病灶不殘存，所以用以評價腫瘤是否徹底消融的方法就顯得非常重要。早期，增強CT（CECT）和MRI被認(rèn)為是評價腫瘤是否徹底消融的金標(biāo)準(zhǔn)。近幾年，很多學(xué)者[1-3]對用超聲造影（CEUS）微波治療肝臟惡性腫瘤的早期療效進(jìn)行了研究并與CECT和MRI比較，結(jié)論是CEUS的準(zhǔn)確性、敏感性不低于CECT和MRI。在這些研究中都是在微波消融后短期內(nèi)行CEUS檢查來評價其價值，由此得出CEUS是用于肝臟惡性腫瘤微波治療后早期判斷腫瘤殘存與否的有效方法，以便盡早對殘存病灶進(jìn)行加強治療。關(guān)于熱消融后CEUS的時間存在不同意見，有學(xué)者認(rèn)為消融1月后是最佳時刻，因為此時消融區(qū)域周邊的充血水腫帶基本消退[4]。另外，Dongil等[5]在術(shù)后第7月CT檢查發(fā)現(xiàn)8%消融灶的邊緣有強化區(qū)。因此，即刻和短期的影像學(xué)檢查不能完全排除微小殘存病灶，需長期隨訪才能確定治療是否徹底。在本研究中，患者在微波治療后1月或更長時間復(fù)查時行CEUS，并且經(jīng)過3～24月的隨訪，以評價CEUS在微波消融后的后期隨訪中的臨床價值。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

35例49個病灶，其中48個為原發(fā)性肝癌，1例為直腸癌肝臟轉(zhuǎn)移。男31例，女4例，年齡33～73歲，平均52歲。病灶最大直徑1.0～7.2 cm，平均2.7 cm。

1.2 儀器和方法

超聲儀器采用美國GE公司Logiq-9、Logiq-E9彩色多普勒超聲診斷儀。超聲造影劑采用意大利Bracco的聲諾維（SonoVue），它是磷脂包裹的六氟化硫微泡凍干粉劑，使用前注入5 mL生理鹽水充分溶解，將2.4 mL或1.2 mL SonoVue溶液經(jīng)肘部靜脈快速團(tuán)注，尾隨注入生理鹽水5 mL沖洗。所選病例在微波治療1月后至數(shù)年的復(fù)查過程中，出現(xiàn)甲胎蛋白不降或升高、常規(guī)超聲檢查微波灶可疑殘存時行CEUS，當(dāng)CEUS與臨床不相符時，同時做CECT檢查或動態(tài)觀察。消融病灶內(nèi)部及周邊動脈相、門脈相及延遲相三期均無增強，始終呈“黑洞”表現(xiàn)診斷為腫瘤完全滅活；消融病灶內(nèi)部或周邊出現(xiàn)動脈期小片狀增強，隨后造影劑快速廓清，呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)診斷為腫瘤殘存或局部復(fù)發(fā)。其中39個病灶CEUS后隨訪6～24月，10個病灶隨訪至少3月。以最終臨床隨訪結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

在對49個病灶行CEUS檢查后，4個病灶周邊動脈相周邊出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣強化，后期快速消退判斷為腫瘤殘存；1個病灶第一次CEUS未見異常，2月后再次CEUS出現(xiàn)活性組織存留的表現(xiàn)，上述5個病灶得到AFP或CECT支持，再次行微波治療；1個病灶不確定，傾向于殘存，行CECT亦傾向殘存，最終診斷為完全消融。其余43個病灶CEUS判斷為完全滅活，在隨后的隨訪中行CECT，2個病灶顯示周邊有增強，結(jié)合AFP和臨床判定有活性組織后行微波消融；1個病灶CEUS后5月AFP持續(xù)升高，最終行手術(shù)病理提示中低分化肝細(xì)胞癌；剩余40個病灶經(jīng)過最長達(dá)24月的隨訪，每3月檢查腫瘤標(biāo)記物，常規(guī)超聲，有懷疑病灶加做CEUS，最終情況穩(wěn)定，判斷為完全滅活。CEUS與最終隨訪結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)的判斷結(jié)果見表1。CEUS判斷肝臟惡性腫瘤微波灶腫瘤殘留的敏感性為97.6%（40/41），特異性 62.5%（5/8），準(zhǔn)確性為 91.8%（45/49）。

表1 CEUS與最終診斷結(jié)果比較的判斷結(jié)果

3 討論

在之前的研究中，是在即刻、1周或1月后，對微波灶行CEUS，評價的是其對肝腫瘤微波部消融治療早期療效臨床價值研究。在本研究中，是在后期的隨訪過程中，出現(xiàn)AFP不降或升高、常規(guī)超聲檢查微波灶可疑殘存時，即行CEUS，做CEUS的檢查的時間在1月至數(shù)年，評價其在肝臟腫瘤微波后的隨訪中的價值，得出同樣高的準(zhǔn)確性、敏感性。在肝臟惡性腫瘤微波消融后的隨訪過程中選擇合適的方法判斷療效是評估患者預(yù)后的關(guān)鍵，常規(guī)超聲價廉方便，但是它不能準(zhǔn)確分辨消融區(qū)域的邊界[6-7]，季正標(biāo)等[8]的實驗研究結(jié)果也表明，灰階超聲所測壞死范圍與病理差異明顯，并且常規(guī)超聲對深部微小血管低速血流檢出的敏感性較低。因此應(yīng)用受到限制。CECT和MRI是早期隨訪中判斷療效的金標(biāo)準(zhǔn)，但是兩種方法有射線傷害，價格昂貴，不能近期反復(fù)檢查，并且在肝臟惡性腫瘤的治療中多聯(lián)合TACE，而CECT會受碘油的干擾。影像技術(shù)判定消融灶腫瘤是否存活最主要的依據(jù)是檢測組織有無血流灌注，CEUS能無創(chuàng)實時動態(tài)的顯示腫瘤內(nèi)的微循環(huán)[9]，并且不受腫瘤深度及碘油干擾。因此，CEUS能用于肝臟腫瘤微波后隨訪中監(jiān)測消融灶。

而本研究中出現(xiàn)的假陰性，分析其原因：①其中1個病灶在微波治療6月后行CEUS，未見明顯強化，2月后再行CEUS邊緣有增強；另1個病灶CEUS判斷為完全消融，但CECT有強化，最終診斷為腫瘤殘存。以上兩個病灶均位于肝臟右后葉近膈頂。肝臟右后葉易受呼吸和肺氣干擾，超聲檢查容易漏診，所以對于特殊部位如右后葉近膈頂、左外葉應(yīng)聯(lián)合或首選CECT、MRI并結(jié)合腫瘤標(biāo)記物。②其中1個病灶CEUS判斷為完全消融，CECT判斷有殘存，但是AFP正常，最后觀察1年后明確未完全消融。分析原因，此病灶消融前最大直徑小于1 cm，消融后最大直徑小于2 cm，對于小病灶，影像學(xué)檢查方法都容易遺漏，因此要仔細(xì)觀察，結(jié)合各項檢查和指標(biāo)多次復(fù)查。③其中1個病灶CEUS判斷無殘留，AFP持續(xù)升高，且CECT判斷有殘留，2月后手術(shù)病理提示中低分化肝細(xì)胞癌，分析原因之一該病灶位于門靜脈右支旁，在消融時熱量被血管吸收較易殘留，而且CEUS時血管中造影劑的填充會影響判斷，原因之二可能與低分化腫瘤高侵襲性有關(guān)。所以行CEUS檢查，對于特殊部位的病灶，小病灶要仔細(xì)慎重，結(jié)合其他影像學(xué)檢查、AFP長期動態(tài)觀察。

CEUS在肝臟惡性腫瘤微波消融后的后期隨訪中判斷腫瘤的殘存有較高的準(zhǔn)確性，是監(jiān)測消融灶的有效方法，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

[1]王俊玲，鄭慕白，李志平，等.超聲造影對肝腫瘤微波局部消融治療早期療效的臨床價值研究 [J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（12）：1102-1105.

[2]羅葆明，智慧，文艷玲，等.肝臟惡性腫瘤局部消融治療后即刻超聲造影必要性探討[J]. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（7）：535-537.

[3]付文生，孔學(xué)軍，戴啟字，等.SonoVue諧波超聲造影判定經(jīng)皮微波凝固治療肝細(xì)胞癌殘瘤的效用 [J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，4（4）：322-324.

[4]Chen MH,Yang W,Yan K,et al.Large 1iver tumors:protocol for radiofrequency ablation and its clinical application in 110 patients—mathematic model,overlapping mode,and electrode placement process[J].Radiology,2004,232(1):260-271.

[5]Dongil C,Hyo KL,Seung HK,et al.Hepatocellular carcinoma treated with ablation:usefulness of power Doppler US with a microbubble contrast agent in evaluating therapeutic response-preliminary results[J].Radiology,2000,217(2):558-563.

[6]Goldberg SN,Gazelle GS,Compton CC,et al.Tanabe,Treatment of intrahepatic malignancy with radiofrequency ablation:Radiologic-pathologic correlation[J].Cancer,2000,88(11):2452-2463.

[7]謝曉燕，徐作峰，匡銘，等.超聲造影在肝癌消融治療中的作用[J].中華肝膽外科雜志，2008，14（12）：836-839.

[8]季正標(biāo)，何安年，黃備建.實時動態(tài)灰階超聲造影評價微波凝固范圍的實驗研究[J].上海醫(yī)學(xué)影像，2004，13（1）：67-68.

[9]Wiggermann P,Zuber-Jerger I,Zausig Y,et al.Contrast-enhanced ultrasound improves real-time imaging of ablation region during radiofrequency ablation:Preliminary results [J]. Clin Hemorheol Microcirc,2011,49(1-4):43-54.