劉楠楠 ，任衛(wèi)東 ，宋平梅 ，關(guān)曉猛 ，姜 鑌 ，喬 偉

（1.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院特診科，遼寧 沈陽(yáng) 110015；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

急性心肌梗死（AMI）是臨床最常見(jiàn)的心血管疾病之一，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是急診挽救瀕死心肌的最有效的措施之一，PCI術(shù)后患者左心室收縮功能的檢測(cè)對(duì)于治療及預(yù)后的預(yù)測(cè)都起著很重要的指導(dǎo)作用。本研究著重應(yīng)用STI技術(shù)等容收縮期加速度指標(biāo)評(píng)價(jià)AMI患者PCI術(shù)后左室方向心肌節(jié)段不同形式運(yùn)動(dòng)的變化情況，同時(shí)了解急診PCI對(duì)AMI再灌注治療的療效。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

2010年2月—2012年5月于我院接受急診PCI治療的AMI患者 43例，其中男28例，女 15例，年齡 44～79歲，平均（61.4±17.4）歲。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①特異性心肌酶升高超過(guò)診斷值和心電圖ST段抬高；②發(fā)病12 h內(nèi)完成冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為L(zhǎng)AD單支病變者，并對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）進(jìn)行即刻PCI，包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)和支架置入術(shù)，干預(yù)后前向血流達(dá)TIMI 3級(jí)；③竇性心率（55～100次/分）；④PCI術(shù)前進(jìn)行常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，并于PCI術(shù)后72 h內(nèi)完成經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器及圖像采集

應(yīng)用Philips iE33型超聲診斷儀，S5-1探頭，探頭頻率1～5MHz，探測(cè)深度 15～20 mm，掃面角度 60°～90°。受檢者采取左側(cè)臥位，同步記錄胸導(dǎo)聯(lián)心電圖。采集胸骨旁左室短軸二尖瓣水平切面，乳頭肌水平切面，心尖切面及心尖四腔、兩腔和長(zhǎng)軸切面三個(gè)心動(dòng)周期的動(dòng)態(tài)圖像，幀頻75幀/s。于胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）與左室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）。將原始圖像存儲(chǔ)于光盤，以便進(jìn)行脫機(jī)分析及采集數(shù)據(jù)。

1.2.2 圖像分析

進(jìn)入工作站， 用分析軟件（Qlab7.0，Philips，USA）TMQA插件分析圖像，左心室收縮功能：Simpson雙平面法測(cè)量左室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末期容積（LVESV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。TMQA軟件分析短軸二尖瓣環(huán)水平、乳頭肌水平、心尖水平圖像。手動(dòng)勾畫心內(nèi)膜邊界，軟件自動(dòng)勾畫心外膜邊界，手動(dòng)調(diào)整感興趣區(qū)寬度使其與實(shí)際心內(nèi)膜和心外膜邊界貼合。每一切面軟件自動(dòng)將心肌分為6個(gè)節(jié)段，給出各節(jié)段心肌的二維徑向、圓周心肌運(yùn)動(dòng)速度-時(shí)間曲線，應(yīng)用自行研制的軟件計(jì)算各方向心肌加速度，基本原理為某一部位相鄰采樣時(shí)刻速度差除以采樣間期，得出加速度-時(shí)間曲線。測(cè)量并計(jì)算以下參數(shù)：等容收縮期心肌徑向、圓周運(yùn)動(dòng)正、 負(fù)向波峰值速度（VIvc1，VIvc2）， 持續(xù)時(shí)間（TIvc1，TIvc2），位移，計(jì)算等容收縮期的心肌徑向、圓周運(yùn)動(dòng)加速度值。IVCT的判定：在測(cè)量心電圖QRS波起點(diǎn)至主動(dòng)脈瓣開始開放前的時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，所有測(cè)值取3個(gè)心動(dòng)周期平均值，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，差異性比較：同個(gè)體數(shù)據(jù)兩兩比較應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間兩兩比較運(yùn)用t檢驗(yàn)。P<0.05差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

PCI術(shù)前、術(shù)后常規(guī)超聲心動(dòng)圖各參數(shù)指標(biāo)比較，LVEDd、LVESd、LVEDV及LVESV均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，僅LVEF有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，為（49±19）%vs（52±18）%，P＜0.05，見(jiàn)表1。

表1 PCI術(shù)前后常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

2.2 圓周、徑向等容收縮期加速度的比較

PCI術(shù)前與術(shù)后左室短軸切面圓周及徑向心肌各節(jié)段的等容收縮期加速度值，見(jiàn)表2。

表2 PCI術(shù)前后左室心肌節(jié)段圓周、徑向等容收縮期加速度比較

PCI術(shù)后，梗死節(jié)段左室短軸切面圓周基底段前壁、前間壁、中間段前壁、前間壁、心尖段前壁各梗死節(jié)段心肌的等容收縮期加速度均較術(shù)前明顯提高，兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P均＜0.05。見(jiàn)圖1。

PCI術(shù)后，梗死節(jié)段左室短軸切面徑向基底段前壁、前間壁、中間段前壁、前間壁、心尖段前壁各梗死節(jié)段心肌的等容收縮期加速度均較術(shù)前明顯提高，兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P均＜0.05。見(jiàn)圖2。

3 討論

等容收縮期是房室瓣關(guān)閉至半月瓣開放的時(shí)間，約開始于QRS波頂點(diǎn)，持續(xù)時(shí)間約50 ms，可以反映收縮期前不同方向心肌纖維運(yùn)動(dòng)的綜合變化，是心室充盈與射血的轉(zhuǎn)折過(guò)程，也是左室收縮壓產(chǎn)生的主要時(shí)相，為收縮射血與舒張充盈做好充分泵功能儲(chǔ)備[1]。該時(shí)相內(nèi)心肌本身的運(yùn)動(dòng)特征與變化規(guī)律可能比心內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)變化更能在本質(zhì)上反映心功能狀態(tài)。Carluccio等[2]在對(duì)心肌血管重建術(shù)后冬眠心肌節(jié)段心功能改善的研究中發(fā)現(xiàn)，缺血節(jié)段的血運(yùn)改善會(huì)明顯改善射血分?jǐn)?shù)及心肌工作指數(shù)。而心肌工作指數(shù)的改善主要是由于等容收縮時(shí)間的延長(zhǎng)。

等容收縮期加速度反映左室等容收縮期的收縮功能，相對(duì)不依賴負(fù)荷變化，可直接反映各節(jié)段心肌內(nèi)在收縮功能降低。梗塞區(qū)大小的評(píng)估在AMI危險(xiǎn)分級(jí)中具有非常重要的價(jià)值[3]。本研究結(jié)果顯示，前降支梗阻的AMI患者的梗死節(jié)段左室短軸切面（乳頭肌、心尖水平）的圓周和徑向等容收縮期加速度均較術(shù)前明顯提高，左室前壁、前間壁二尖瓣水平左室短軸基底段的圓周和徑向運(yùn)動(dòng)的等容收縮期加速度也較術(shù)前有所提高。這與劉丹丹等[4]研究報(bào)道的冠狀動(dòng)脈開通的患者中絕大多數(shù)開通后1～2天內(nèi)行心肌超聲造影顯示局部心肌血流量改善相符合。在本研究中，PCI術(shù)前與術(shù)后的等容收縮期加速度改善的節(jié)段與術(shù)前造影顯示的前降支供血范圍精確吻合，等容收縮期加速度所代表的心肌內(nèi)向收縮能力能夠快速的評(píng)估AMI再灌注后存活心肌的透壁程度，較收縮期局部室壁運(yùn)動(dòng)更敏感。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，冠狀動(dòng)脈結(jié)扎幾秒鐘心室壁即出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)異常（減弱、無(wú)運(yùn)動(dòng)或反常運(yùn)動(dòng)），早于心電圖ST-T改變，心臟供血不足導(dǎo)致的心肌缺血時(shí)出現(xiàn)的室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常先于心室順應(yīng)性、收縮性、血流動(dòng)力學(xué)和心電信號(hào)的改變。在本研究中，有9例患者術(shù)前術(shù)后的射血分?jǐn)?shù)沒(méi)有異常改變，但其術(shù)后再灌注的節(jié)段已經(jīng)出現(xiàn)了等容收縮期加速度在徑向和圓周方面的提高。因此可以認(rèn)為心臟室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常的恢復(fù)是缺血心肌改善供血的更早的敏感和特征的指標(biāo)，且心肌局部損傷的恢復(fù)常發(fā)生在整體心功能改善之前。本研究中，有6例患者梗死節(jié)段在心尖部的加速度較正常節(jié)段明顯減低，與MRI在此方向的相關(guān)研究報(bào)道一致[5]。而3例患者梗死節(jié)段出現(xiàn)反向加速度，提示局部心肌矛盾運(yùn)動(dòng)存在。最近的研究報(bào)道也證實(shí)二維STI技術(shù)可比較準(zhǔn)確的分辨亞臨床型的左室節(jié)段性心功能異常[6]。

既往評(píng)價(jià)PCI療效的方法大多是直接進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，比較PCI后冠狀動(dòng)脈狹窄的恢復(fù)程度，但不能評(píng)價(jià)左心室心肌血流灌注情況。Naqvi等[7]研究證實(shí)左室收縮功能可作為預(yù)測(cè)直接PCI后AMI危險(xiǎn)性的有效指標(biāo)，對(duì)于患者左心室收縮功能的檢測(cè)對(duì)于治療及預(yù)后的預(yù)測(cè)都起著很重要的指導(dǎo)作用。LVEF作為臨床常用的評(píng)價(jià)左室整體收縮功能的簡(jiǎn)單指標(biāo)，在本研究中常規(guī)超聲數(shù)據(jù)中左室大小容積PCI前后無(wú)變化，但與此密切相關(guān)的LVEF卻有顯著意義的提高，大概射血分?jǐn)?shù)作為一個(gè)舒張末期和收縮末期左心室變化的比值存在，能夠消除由超聲心動(dòng)圖一些固有的局限性例如圖像平面的定位誤差、左室長(zhǎng)軸的透視偏差、心室結(jié)構(gòu)幾何假設(shè)所帶來(lái)的心室體積的低估[8]，而本研究?jī)H比較急診PCI術(shù)前后72 h內(nèi)的變化，左心室重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)、左心室的舒張末期及收縮末期的內(nèi)徑與容積單純變化尚不明顯。Malm等[9]在應(yīng)用超聲造影測(cè)量左心室容積和LVEF同MRI對(duì)比時(shí)也證實(shí)了LVEF比左心室容積參數(shù)更精確，同MRI結(jié)果相關(guān)性及符合度更好。

以往研究大多都是用左室心肌的縱向應(yīng)變來(lái)評(píng)價(jià)AMI的運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)于用左室短軸切面，尤其是速度曲線中的加速度指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)心肌運(yùn)動(dòng)及心肌功能改變則鮮有報(bào)道。由于STI技術(shù)不受聲束方向與室壁運(yùn)動(dòng)方向間夾角的影響，沒(méi)有角度依賴性，可定量比較各節(jié)段的心肌運(yùn)動(dòng)變化情況，克服了既往超聲評(píng)價(jià)左室功能的局限性，能夠較全面、敏感、精確的量化AMI時(shí)心肌的局部功能[10-12]。

等容收縮期加速度反映左室等容收縮期的收縮功能，相對(duì)不依賴負(fù)荷變化，可直接反映各節(jié)段心肌內(nèi)在收縮功能降低；射血分?jǐn)?shù)則代表左室整體收縮功能障礙。它們的聯(lián)合應(yīng)用可以準(zhǔn)確、快速地應(yīng)用于冠心病患者左室心功能在節(jié)段和整體上的定量評(píng)測(cè)。

此外，本研究由于樣本量較小，觀察PCI療效的時(shí)間較短，試驗(yàn)結(jié)果難免有一定的偏差，期待大樣本長(zhǎng)期隨訪研究以進(jìn)一步觀察療效及各指標(biāo)的應(yīng)用。

二維STI技術(shù)指標(biāo)能夠早期定量評(píng)價(jià)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，為評(píng)價(jià)AMI術(shù)后左心功能提供無(wú)創(chuàng)性的診斷信息，具有較高的臨床應(yīng)用前景。

[1]尹立雪.現(xiàn)代超聲心臟電生理學(xué) [M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：337-339.

[2]Carluccio E,Biagioli P,Alunni G，et al.Improvement of Myocardial Performance(Tei)Index Closely Reflects Intrinsic Improvement of Cardiac Function:Assessment in Revascularized Hibernating Myocardium[J].Echocardiography,2012,29(3):298-306.

[3]Gibbon RJ,Valeti US,Araoz PA,et al.The quantification of infarct size[J].J Am Coll Cardiol,2004,44(8):1533-1542.

[4]劉丹丹，蘇茂龍.心肌超聲造影對(duì)冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后心肌血流再灌注的臨床研究 [J].中華超聲影像學(xué)雜志，2010，19（12）：1023-1025.

[5]Lipiec P,Szymczyk E,Michalski B,et al.Echocardiographic quantitative analysis of resting myocardial function for the assessmentofviability aftermyocardialinfarction—comparison with magnetic resonance imaging[J].Kardiol Pol,2011,69(9):915-922.

[6]Saha SK,Kiotsekoglou A,Toole RS,et al.Value of two-dimensional speckle tracking and real time three-dimensional echocardiography for the identification of subclinical left ventricular dysfunction in patients referred for routine echocardiography[J].E-chocardiography,2012,29(5):588-597.

[7]Naqvi TZ,Padmanabhan S,Rafii F,et al.Comparison of usefulness of left ventricular diastolic versus systolic function as a predictor of outcome following primary percutaneous coronary angioplasty for acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol,2006,97(2):160-166.

[8]Sapin PM,Schroeder KM,Gopal AS,et al.Three-dimensional echocardiography:limitations of apical biplane imaging for measurements of left ventricular volume[J].J Am Soc Echocardiogr,1995,8（12）:576-584.

[9]Malm S,Frigstad S,Sagberg E,et al.Accurate and reproducible measurement of left ventricular volume and ejection fraction by contrast echocardiography:a comparison with magnetic resonance imaging[J].J Am Coll Cardiol,2004,44(5):1030-1035.

[10]Gustafsson U,Lindqvist P,Morner S,et al.Assessment of regional rotation patterns improves the understanding of the systolic and diastolic left ventricular function:an echocardiographic speckle-tracking study in healthy individuals[J].Eur J Echocardiogr,2009,10(1):56-61.

[11]潘敏，魯樹坤，王雙雙，等.超聲STI技術(shù)對(duì)左室徑向收縮功能的研究[J]. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（1）：10-13.

[12]Serri K,Reant P,Lafitte M,et al.Global and regional myocardial function quantification by two-dimensional strain application in hypertrophic cardiomyopathy[J].J Am Coll Cardiol,2006,47(6):1175-1181.