陳紅兵，岑 波，譚安娜，李紅玲

（武漢腦科醫(yī)院 長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院超聲科，湖北 武漢 430010）

顱內(nèi)海綿狀血管畸形是神經(jīng)外科常見(jiàn)的血管性疾病，手術(shù)切除是根本的治療方法，但病灶位置較深，定位困難，盲目手術(shù)探查常可導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)功能損傷。2009年9月—2011年12月我們?cè)谛g(shù)中超聲引導(dǎo)下利用顯微外科技術(shù)切除10例顱內(nèi)深部海綿狀血管畸形取得較好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男4例，女6例；年齡8～57歲，平均40.2歲；其中病變位于額葉深部6例，位于頂葉深部、顳葉深部、小腦半球、小腦蚓部各1例；6例以癥狀性癲癇起病，1例以腦出血起病，2例以頭痛起病，1例外傷后頭部CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)海綿狀血管畸形；所有病例術(shù)前均經(jīng)CT、MRI（強(qiáng)化）檢查，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)確診。

1.2 儀器與方法

采用Aloka α-5彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為神經(jīng)外科專(zhuān)用筆式探頭，頻率7～11 MHz，可探測(cè)深度15 cm。術(shù)前常規(guī)消毒探頭，術(shù)中探頭涂耦合劑連同導(dǎo)線(xiàn)套上無(wú)菌橡膠套，去骨瓣后，利用生理鹽水做耦合劑，探頭置于硬腦膜上或直接置于皮層表面，輕柔地做多切面掃查，根據(jù)病灶深度、大小，選擇相應(yīng)探頭頻率，測(cè)量距腦組織表面的深度，并完整顯示整個(gè)病灶毗鄰組織，開(kāi)啟彩色多普勒血流顯像，顯示病灶內(nèi)部及外周的血流情況，選擇距離病變最近的腦溝，作為術(shù)者最佳的手術(shù)入路，在顯微鏡下銳性解剖腦溝內(nèi)的蛛網(wǎng)膜，在超聲引導(dǎo)下，向深部分離探查病灶，并在手術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)控病灶切除情況，手術(shù)結(jié)束前以無(wú)菌生理鹽水充滿(mǎn)殘腔，再次探測(cè)有無(wú)殘留病灶和凝血塊。

2 結(jié)果

應(yīng)用術(shù)中超聲輔助顯微外科手術(shù)切除10例顱內(nèi)深部海綿狀血管畸形病變過(guò)程中均準(zhǔn)確找到病灶并定位，病灶大小分別為1.21～7.10 cm，距皮層深度為0.35～2.81 cm，準(zhǔn)確率100%，聲像圖表現(xiàn)為邊界清晰強(qiáng)回聲光團(tuán)，內(nèi)部回聲不均勻，中心呈蜂窩樣改變，其中2例合并囊性變，1例周邊可見(jiàn)低回聲水腫帶，彩色多普勒示病灶內(nèi)部多無(wú)血流信號(hào)，少數(shù)周邊可見(jiàn)少許血流信號(hào)。所有病灶全部切除（圖3，4），均經(jīng)病理證實(shí)為海綿狀血管畸形。

術(shù)后1例出現(xiàn)輕度運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，1例出現(xiàn)左側(cè)肢體及左側(cè)面部輕度癱瘓，經(jīng)理療后3周基本恢復(fù)正常，其余8例病人恢復(fù)良好，無(wú)感染、再出血及死亡病例。術(shù)后3～6月均行頭顱增強(qiáng)MRI復(fù)查，影像學(xué)證實(shí)全切除（圖2），所有病例術(shù)后均未出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙。

3 討論

海綿狀血管畸形為先天性血管發(fā)育異常所致。病變主要由竇樣擴(kuò)張的血管腔組成，其血管壁缺乏平滑肌及彈性纖維層，無(wú)明顯供血?jiǎng)用}及引流靜脈。病變多位于幕上，以額葉、顳葉、基底節(jié)處居多。主要表現(xiàn)為癲癇、頭痛及神經(jīng)功能障礙[1]。MRI具有特征性表現(xiàn)，病灶中央多呈圓形或分葉狀混雜信號(hào)，周?chē)捎诔鲅蠛F血黃素沉著而呈低強(qiáng)度信號(hào)環(huán)，T2加權(quán)像上尤為明顯，病灶周?chē)鸁o(wú)明顯水腫（圖1）。DSA則在鑒別診斷方面有意義。

由于病變引起癲癇及反復(fù)出血，目前顯微神經(jīng)外科手術(shù)切除仍是最有效的治療方法[2-3]。準(zhǔn)確找到病變是手術(shù)關(guān)鍵所在。顱內(nèi)海綿狀血管畸形一般病灶較小，多位于皮層較深部位，部分病變毗鄰功能區(qū)，開(kāi)顱后在腦表面多無(wú)法看見(jiàn)病變，尋找病變時(shí)容易迷失方向，在沒(méi)有神經(jīng)導(dǎo)航輔助手術(shù)時(shí)，手術(shù)醫(yī)生只能根據(jù)病變鄰近的腦部解剖標(biāo)志幫助定位，結(jié)合術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中往往會(huì)給腦組織造成不必要的損傷，特別是在找不到病灶時(shí)只能擴(kuò)大腦組織切除范圍，不僅延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，而且不可避免造成神經(jīng)功能的副損傷，增加顱內(nèi)發(fā)生血腫的風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)導(dǎo)航輔助手術(shù)具有明顯的優(yōu)越性[4]，X線(xiàn)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)雖然可以解決手術(shù)定位難題，但費(fèi)用昂貴，操作復(fù)雜，而且不能克服術(shù)中由于顱內(nèi)壓改變引起的腦組織漂移帶來(lái)的影響，使術(shù)中的精確定位出現(xiàn)偏差，制約其臨床應(yīng)用[5]，術(shù)中超聲避免了上述缺點(diǎn)，具有攜帶方便，實(shí)時(shí)顯像，安全無(wú)創(chuàng)，費(fèi)用低廉，不受腦組織漂移的影響，可反復(fù)使用等優(yōu)勢(shì)逐步代替了X線(xiàn)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)。自80年代初開(kāi)始應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)[6]，近年來(lái)國(guó)內(nèi)對(duì)于超聲在神經(jīng)外科應(yīng)用也在逐步開(kāi)展和探索中[7-8]。

我們應(yīng)用7～11 MHz筆式術(shù)中探頭，具有體積小、分辨率高、圖像清晰的特點(diǎn)，適宜于術(shù)中定位。手術(shù)打開(kāi)顱骨后，在皮質(zhì)表面掃查到病灶后，了解病灶與腦溝、腦裂的距離，選擇距離病灶最近的腦溝、腦裂進(jìn)行精確定位，在手術(shù)進(jìn)程中，多次超聲引導(dǎo)，以最短的、副損傷最小的切口直達(dá)病灶，避免切口擴(kuò)大，引起周?chē)窠?jīng)功能區(qū)的損傷，同時(shí)超聲能實(shí)時(shí)監(jiān)控病灶切除情況，直至全切除。術(shù)畢，用生理鹽水充滿(mǎn)殘腔，用超聲再次探測(cè)有無(wú)病灶殘留及血腫發(fā)生。

海綿狀血管畸形多有完整的包膜，其典型術(shù)中超聲圖像表現(xiàn)為邊界清楚的強(qiáng)回聲，中心多呈蜂窩樣改變，由于畸形內(nèi)反復(fù)出血，內(nèi)部回聲多不均勻[9]。其圖像與術(shù)前CT、MRI圖像對(duì)比，大小、形態(tài)基本相似，與Veithoven[10]報(bào)道一致，但超聲提供的實(shí)時(shí)圖像更細(xì)膩（圖1，3）。不僅能顯示病灶輪廓，而且還能顯示病灶與周邊結(jié)構(gòu)的關(guān)系以及血流情況，為術(shù)者提供許多相當(dāng)有價(jià)值的信息。

本組10例海綿狀血管畸形的患者，在術(shù)中超聲引導(dǎo)下均精準(zhǔn)定位，無(wú)一例出現(xiàn)與超聲有關(guān)的并發(fā)癥，既切除病灶，又縮短了手術(shù)時(shí)間，有利于患者的術(shù)后康復(fù)。但超聲不能穿透顱骨，不能用于術(shù)前定位；它所呈現(xiàn)的圖像為非標(biāo)準(zhǔn)扇形切面，這就要求醫(yī)生熟練掌握腦組織的非標(biāo)準(zhǔn)斷面解剖結(jié)構(gòu)；在空間和對(duì)比的判斷上，遠(yuǎn)不如CT、MRI影像；隨著聲波的衰減，深部的病灶圖像質(zhì)量較差?？諝?、金屬、棉條等對(duì)超聲成像影響較大，容易形成偽影[11]，影響診斷，這些均有待不斷積累經(jīng)驗(yàn)加以完善改進(jìn)。

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