姜英杰，蘇 瑞，暢智慧，盧再鳴，劉兆玉

（1.遼寧省凌源監(jiān)獄管理分局中心醫(yī)院介入科，遼寧 凌源 122500；2.中國醫(yī)科大學(xué)96期預(yù)防醫(yī)學(xué)16班，遼寧 沈陽 110001；3.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110004）

自1995年Ravina等首次采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）治療子宮肌瘤以來，UAE在治療子宮肌瘤方面日益受到關(guān)注，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床并取得了良好的臨床療效[1-8]。目前國內(nèi)外常規(guī)采用單側(cè)股動(dòng)脈穿刺作為入路，將導(dǎo)管依次選入兩側(cè)子宮動(dòng)脈后行栓塞治療。然而在介入治療過程中，因患者直接暴露于X線輻射中，患者所受到的輻射劑量也越來越受到重視。有學(xué)者采用雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺的方法來縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者所受射線輻射[9-11]。但目前尚缺乏評(píng)估雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺行UAE在縮短手術(shù)時(shí)間、減少輻射劑量以及安全性方面的高級(jí)別證據(jù)。本研究采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，對(duì)單側(cè)及雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺行UAE的對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

對(duì)照試驗(yàn)，無論是否隨機(jī)，無論是否采用盲法。比較單側(cè)與雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺在UAE中的差異。

1.1.2 研究對(duì)象

擬行UAE的子宮肌瘤患者，肌瘤大小不限。

1.1.3 結(jié)局主要指標(biāo)

比較手術(shù)時(shí)間、曝光時(shí)間、接受輻射劑量、術(shù)后穿刺點(diǎn)疼痛及并發(fā)癥。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館（2012年2期）、Pubmed（1966～2012）、EMbase（1984～2012）和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（1978～2012），并手工檢索相關(guān)期刊。中文檢索詞為“股動(dòng)脈”、“子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)”、“臨床對(duì)照試驗(yàn)”、“子宮肌瘤”、“輻射劑量”等。英文檢 索 詞 為 “Femoral artery”、 “Uterine artery embolization”、 “Clinicalcontrolled trial”、 “Radiation Dosage”等。

以MEDLINE為例，檢索策略為：

#1 explode “Uterine artery”/all subheadings

#2 explode “embolization”/all subheadings

#3 explode “Femoral artery”/all subheadings

#4#1 or#2 or#3

#5 explode “Bilateral”/all subheadings

#6 explode “Unilateral”/all subheadings

#7 explode “Radiation Dosage”/all subheadings

#8 explode “dose-area product”/all subheadings

#9#5 or#6 or#7 or#8

#10#4 and#9

#11 random*or blind*or meta-analysis

#12#10 and#1

1.3 文獻(xiàn)篩查

由兩名評(píng)價(jià)員按納入標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選檢索結(jié)果，首先閱讀文題和摘要篩選，符合的通過獲取全文進(jìn)一步篩查。如遇分歧，通過討論或由第三方裁決。

1.4 資料提取

由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立提取資料并互相核實(shí)，不一致處與原始資料進(jìn)行核對(duì)，缺乏的資料與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。提取資料包括：試驗(yàn)的基本情況、試驗(yàn)設(shè)計(jì)、結(jié)果測量指標(biāo)、反應(yīng)研究質(zhì)量的指標(biāo)等。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入隨機(jī)對(duì)照研究的偏倚評(píng)估參考Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions（Version 5.0.1）的標(biāo)準(zhǔn)：①隨機(jī)序列生成方法是否正確；②是否實(shí)行分配隱藏；③是否采用盲法；④結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)是否完整，是否存在失訪或退出；如有失訪或退出時(shí)，是否采用意向治療分析（ITT）；⑤是否選擇性報(bào)道結(jié)果。研究偏倚的評(píng)估仍由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行，如遇分歧討論或由第三位評(píng)價(jià)員裁決。納入的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用Deeks JJ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[12]進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

采用RevMan 5.0進(jìn)行Meta分析。通過卡方檢驗(yàn)對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)（P≥0.10），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)量資料單位相同時(shí)采用加權(quán)均差（WMD），單位不同時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD），并給出95%CI。如納入研究數(shù)目≥10篇時(shí)用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

初檢出28篇文獻(xiàn)，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)20篇、綜述4篇、重復(fù)文獻(xiàn)2篇，經(jīng)篩查后最終納入2篇文獻(xiàn)，研究地點(diǎn)分別為美國和英國。納入文獻(xiàn)中1篇為隨機(jī)試驗(yàn)，而另1篇為非隨機(jī)試驗(yàn)，因此不能合并數(shù)據(jù)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 Costantino2010文獻(xiàn)評(píng)價(jià)

2.2.1 納入研究的基本特征

該研究為比較單、雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺行UAE的單中心隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，見表1。由第三方采用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)序列號(hào)并密封信封保存，手術(shù)開始前患者鎮(zhèn)靜后打開信封得知單側(cè)或雙側(cè)穿刺。術(shù)后雙側(cè)腹股溝區(qū)均采用壓迫止血，術(shù)后除術(shù)者外其他人員均未知穿刺方式。納入患者57例，雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺組22例，平均年齡（43.5±6.0）歲，單側(cè)股動(dòng)脈穿刺組35例，平均年齡（43.8±5.3）歲。雙側(cè)組依次穿刺、送入導(dǎo)管后同時(shí)行造影及栓塞。單側(cè)組穿刺后依次進(jìn)行兩側(cè)的造影、栓塞，手術(shù)導(dǎo)管為5F Cobra導(dǎo)管和0.027～0.028微導(dǎo)管。術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫止血后加壓包扎。術(shù)后記錄患者有無并發(fā)癥。

表1 納入研究基本特征

2.2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本試驗(yàn)為前瞻性單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。對(duì)隨機(jī)方法、盲法、基線情況和失訪均進(jìn)行了詳細(xì)描述。

2.2.3 研究結(jié)果

雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺組較單側(cè)組曝光時(shí)間明顯縮短（雙側(cè)：13.0 min，單側(cè)：16.6 min；P=0.0033）；在手術(shù)時(shí)間上，雙側(cè)組同樣較單側(cè)組時(shí)間縮短（雙側(cè)：52.9 min，單側(cè)：62.7 min；P=0.026）；而兩組在劑量-面積乘積（DAP） 上沒有明顯差異（雙側(cè)：12 986 μGy/cm2，單側(cè)：16 237 μGy/cm2；P=0.35）。術(shù)后雙側(cè)穿刺并沒有導(dǎo)致患者有更多的不適，兩組在術(shù)后均未出現(xiàn)因穿刺所致的并發(fā)癥。

2.3 M.J.Bratby2007文獻(xiàn)評(píng)價(jià)

2.3.1 納入研究的基本特征

該研究為前瞻性非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，設(shè)立了對(duì)照，但未采用盲法，見表1。納入患者24例，雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺組12例，平均年齡42.0歲，單側(cè)股動(dòng)脈穿刺組43.5歲。雙側(cè)組依次穿刺、送入導(dǎo)管后同時(shí)行造影及栓塞。單側(cè)組穿刺后依次進(jìn)行兩側(cè)的造影、栓塞，手術(shù)導(dǎo)管為4F RIM導(dǎo)管，如遇盡管困難，選其它類4F或5F導(dǎo)管或微導(dǎo)管，如送管至對(duì)側(cè)困難，再行對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺。術(shù)后穿刺點(diǎn)采用血管閉合器封堵。術(shù)后記錄患者有無并發(fā)癥。

2.3.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本試驗(yàn)為前瞻性單中心非隨機(jī)對(duì)照研究。文中無平衡各組的方法，描述了影響預(yù)后的因素，統(tǒng)計(jì)分析階段無減少偏倚的方法。

2.3.3 研究結(jié)果

雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺組較單側(cè)組曝光時(shí)間明顯縮短（雙側(cè)：12.8 min，單側(cè)：16.6 min；P=0.046）；在手術(shù)時(shí)間上，雙側(cè)組較單側(cè)組時(shí)間略縮短，但統(tǒng)計(jì)學(xué)上無差異（雙側(cè)：38.4 min，單側(cè)：40.0 min；P=0.68）；而兩組在DAP上沒有明顯差異（雙側(cè)：3 248 cGy/cm2，單側(cè)：4 577 cGy/cm2；P=0.33）。術(shù)后雙側(cè)穿刺并沒有導(dǎo)致患者有更多的不適，兩組在術(shù)后均未出現(xiàn)因穿刺所致的并發(fā)癥。

3 討論

UAE近年來被廣泛應(yīng)用于子宮肌瘤的治療并取得良好的臨床效果。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)相比，UAE可以保留子宮并不損傷卵巢功能，這對(duì)于育齡婦女顯得尤為重要[1-8]。然而UAE需在X線透視指引下進(jìn)行，患者暴露于輻射場內(nèi)而缺乏防護(hù)。目前研究對(duì)于UAE術(shù)中患者所接受X線輻射劑量是否會(huì)造成輻射效應(yīng)還尚無確切定論[9]，國內(nèi)外學(xué)者已致力于通過不同的方式降低輻射劑量[9-11]。

本研究詳細(xì)檢索了目前國內(nèi)外關(guān)于比較雙側(cè)與單側(cè)股動(dòng)脈穿刺行UAE的文獻(xiàn)，擬通過Meta分析的方法來匯總分析，最終僅納入2篇文獻(xiàn)，1篇為質(zhì)量很高的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)[13]，另1篇為質(zhì)量中等的前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究[14]，無法合并數(shù)據(jù)，因此進(jìn)行了描述性分析。

在曝光時(shí)間上，傳統(tǒng)的UAE采用單側(cè)股動(dòng)脈穿刺的方式，要將導(dǎo)管依次送入兩側(cè)的子宮動(dòng)脈，分別進(jìn)行造影及栓塞。而采用雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管成功后，可同時(shí)進(jìn)行兩側(cè)子宮動(dòng)脈的造影及栓塞，這將大大縮短造影及栓塞過程中的曝光時(shí)間。Nikolic等[9]在2000年的研究中就開始探索雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺的方式，但因其研究未設(shè)立對(duì)照而無法納入本研究。

介入手術(shù)過程中手術(shù)時(shí)間的最大影響因素?zé)o疑是手術(shù)操作者的實(shí)際水平。Bratby[14]的研究中，術(shù)者僅行過約15例子宮動(dòng)脈栓塞；另外該研究中先行12例雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺，再行12例單側(cè)股動(dòng)脈穿刺，這無疑將導(dǎo)致結(jié)果的偏倚。兩個(gè)研究中應(yīng)用的導(dǎo)管類型不同，Bratby[14]的研究中主要采用4F RIM導(dǎo)管，而Costantino[13]的研究中采用的是5F Cobra導(dǎo)管配合0.027～0.028微導(dǎo)管。Ho等[15]的研究中顯示應(yīng)用4F RIM導(dǎo)管能夠縮短UAE手術(shù)時(shí)間，因此導(dǎo)管的選擇也影響手術(shù)時(shí)間。

患者所受輻射劑量，受多種因素的影響，如準(zhǔn)直、放大率、患者的體質(zhì)量、曝光時(shí)間，采集時(shí)間等[16-19]。納入的兩個(gè)研究病例數(shù)較少，未來還需要做更大樣本量的研究來探索兩種手術(shù)方法在輻射劑量上的差異。

在術(shù)后并發(fā)癥中，兩個(gè)研究中均未出現(xiàn)穿刺點(diǎn)相關(guān)并發(fā)癥[20]。初步表明雙側(cè)穿刺并不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，安全性較高。

本研究結(jié)果顯示，雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺行UAE能夠減少曝光時(shí)間，并不增加術(shù)后并發(fā)癥，但因納入研究數(shù)量少，論證強(qiáng)度較弱，尚需要開展更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步證實(shí)。

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