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        BI-RADS-US與彈性成像應變率比值對乳腺腫塊的診斷價值

        2013-10-20 01:10:36李成華
        中國臨床醫(yī)學影像雜志 2013年1期
        關鍵詞:準確性良性腫塊

        葛 暉,丁 中,王 矛,李成華,張 峰,陳 寒

        (安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院,安徽 蚌埠 233000)

        1992年美國放射學會(ACR)聯(lián)合多家相關學術機構制定了乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BIRADS),2003年修訂第4版時首次建立乳腺超聲診斷標準(BI-RADS-US)[1],使乳腺常規(guī)超聲檢查更加標準化和規(guī)范化,對乳腺疾病的鑒別診斷有較高的價值[2-3]。超聲彈性成像應變率比值(SR)測定是最新的定量參數(shù)分析方法,能客觀的評估病灶的硬度情況,在乳腺疾病診斷方面取得了良好的效果[4-5]。本文對140例159個乳腺腫塊應用BI-RADS-US標準進行診斷分級,同時進行超聲彈性成像SR測定,與術后病理結果對照,旨在比較兩種方法在乳腺疾病診斷中的價值。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        研究對象為2010年10月—2012年4月在我院接受活檢或住院手術治療的140例患者的159個乳腺腫塊,均為女性,年齡 14~75歲,平均(50.2±15.4)歲。腫塊最大直徑為 6.3~80.3 mm,平均(35.3±10.0)mm。

        1.2 儀器與方法

        使用東芝Aplio XG超聲診斷儀,線陣探頭,頻率6~13 MHz。具實時組織彈性成像(RTE)技術。將從事本次研究的4名具有乳腺超聲經(jīng)驗豐富(從事乳腺超聲>5年)醫(yī)師分為2組。每組醫(yī)師均在不知道任何臨床病史及組織病理結果情況下,嚴格按照診斷標準進行獨立診斷。每組2名醫(yī)師在達成一致后記錄結果。第一組用灰階超聲對雙側乳腺進行掃查,記錄腫塊部位、大小、形狀、邊緣、邊界、周邊及內(nèi)部回聲、鈣化、血流情況等。按照BI-RADS-US標準進行診斷分級(0~6級):0級:資料不全,需要召回,結合其他檢查(一般建議鉬靶或MRI)再評估。Ⅰ級:未見異常。Ⅱ級:良性病變。建議定期隨訪(如每年1次)。診斷標準為:①單純性囊腫;②隨訪后無改變的纖維腺瘤;③腺體內(nèi)淋巴結;④術后疤痕改變等。Ⅲ級:良性病變可能(惡性可能性<2%)。需要縮短隨訪周期(如3~6月1次)。診斷標準為:①形態(tài)呈圓形或橢圓形;②與皮膚平行或?qū)挘靖?;③邊界清楚;④周緣(與周圍組織之移行帶或區(qū)域)窄而銳利;⑤后方回聲增強或無變化;⑥無周圍組織改變;⑦較大(≥0.5 mm)鈣化和(或)兩側邊緣銳利或規(guī)整的后方聲影;⑧內(nèi)部無血流。凡符合第①、②條,再加另外3條或3條以上者為Ⅲ級。Ⅳ級:不符合Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ級條件者為Ⅳ級。為可疑惡性(惡性可能性3%~94%),需要活檢明確。Ⅴ級:高度懷疑為惡性病變(幾乎認定為惡性病變,惡性可能性≥95%),需手術切除治療。診斷標準為:①形態(tài)不規(guī)則;②與皮膚不平行或高>寬;③邊界不清楚、模糊、微小分葉、成角和(或)毛刺;④強回聲暈征;⑤兩側邊緣不銳利或不規(guī)整的后方聲影;⑥周圍組織改變,Cooper韌帶變直和增厚、正常結構分層中斷或消失和(或)皮膚增厚或凹陷;⑦微?。ǎ?.5 mm)鈣化;⑧內(nèi)部有血流。符合8條中的3條或3條以上者為Ⅴ級。Ⅵ級:已被病理證實的惡性病變,但尚未接受外科切除、放療、化療、新輔助化療或全乳切除術。由于本研究僅評估病理證實的病變,因此只使用4個等級,即Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級?!堍蠹墳榱夹裕茛艏墳閻盒?。第二組進行SR測定,使用雙幅實時顯示功能,同時觀察二維圖與彈性圖,手持探頭勻速輕度按壓腫塊3~5次,獲取連續(xù)加壓釋壓正弦曲線后,選取一次標準釋壓曲線進行分析。利用超聲儀器提供的軟件包分別勾畫兩處需要對比的感興趣區(qū)域,首先選取腫塊周圍同層乳腺組織作為對照,再選擇腫塊區(qū)域,進行順應性比值測定,計算出SR,連續(xù)進行3次測定取均值,以智慧[6]提出的3.08作為界點,≥3.08診斷為惡性。

        1.3 統(tǒng)計學方法

        應用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析。以手術病理結果為診斷金標準,分別計算兩種方法診斷乳腺占位性病變的敏感性、特異性和準確性;構建受試者工作特征(ROC)曲線,計算曲線下面積(AUC)對其診斷行為進行評估;診斷準確性的比較采用配對設計的卡方檢驗,即McNemar檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

        2 結果

        2.1 159個乳腺腫塊手術病理檢查結果

        良性78例共88個腫塊,其中纖維腺瘤46個(其中6個合并鈣化),纖維囊性乳腺病18個(其中6個合并鈣化),導管內(nèi)乳頭狀瘤10個,炎性腫塊8個,葉狀腫瘤4個,血管脂肪瘤2個。惡性62例共71個腫塊,其中浸潤性癌59個(其中4個合并出血壞死),導管內(nèi)癌6個,黏液癌3個,原位癌3個。

        2.2 BI-RADS-US診斷分級與病理結果的對照統(tǒng)計

        以BI-RADS-US診斷分級≤Ⅲ級為良性病變,≥Ⅳ級為惡性病變,則BI-RADS-US診斷乳腺惡性腫瘤的敏感性為91.55%(65/71),特異性為73.86%(65/88),準確性為 81.76%(130/159)。BI-RADS-US誤判的29個腫塊在Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級均有出現(xiàn),且55.17%(16/29)集中在Ⅳ級(表1)。

        表1 159個腫塊BI-RADS-US診斷分級與病理結果對照(個)

        2.3 SR與病理結果對照統(tǒng)計

        以3.08為診斷臨界點,則SR法診斷乳腺良惡性病變的敏感性為 94.37%(67/71)、特異性為87.50%(77/88)、準確性為 90.56%(144/159)(表2)。

        表2 159個腫塊彈性應變率比值與病理結果對照(個)

        2.4 兩種診斷方法的ROC曲線

        見圖1。分別構建兩種診斷標準的ROC曲線,計算AUC。以BI-RADS-US診斷分級≥Ⅳ級診斷乳腺惡性腫瘤時AUC為0.851,95%可信區(qū)間0.791~0.911;以SR≥3.08診斷乳腺惡性腫瘤時AUC為0.887,95%可信區(qū)間0.825~0.950。與BI-RADS-US診斷分級進行比較,以SR≥3.08診斷乳腺惡性腫瘤ROC較大,診斷準確性較高。

        圖1 BI-RADS-US與彈性應變率比值對乳腺癌診斷價值的比較。Figure 1. Diagnostic value of BI-RADS-US and elastography strain ratio in breast cancer.

        2.5 兩種方法診斷準確性的比較

        159個腫塊中,BI-RADS-US診斷分級正確診斷乳腺良惡性腫塊數(shù)為130個,誤判的29個,SR測定正確診斷乳腺良惡性腫塊數(shù)為144個,誤判的病灶有15個,經(jīng)配對設計的卡方McNemar檢驗,P<0.05,兩者的差異有統(tǒng)計學意義。SR測定診斷乳腺良惡性腫塊的準確性高于BI-RADS-US診斷分級,結合原始數(shù)據(jù),BI-RADS-US診斷分級較容易將良性腫塊診斷為惡性(表3)。

        表3 兩種方法準確性的配對卡方檢驗(個)

        3 討論

        BI-RADS-US作為一種超聲診斷質(zhì)量控制手段,對乳腺病變制定了詳細的聲像圖描述用語和診斷分級標準。不僅為臨床超聲工作提供了規(guī)范,而且對超聲做出的診斷報告,給予一個可行、簡潔的臨床處理推薦,幫助臨床醫(yī)生對病變處理作出合理的診治選擇,極大的方便了超聲科醫(yī)生和臨床醫(yī)生間的溝通和交流。但近期的臨床應用研究表明,采用這一標準來判斷病灶的良惡性仍有一定的誤診率[7-8]。Ⅲ級和Ⅳ級良惡性病變存在部分重疊,難以判斷[3]。超聲彈性成像是一項超聲成像新技術,通過不同組織間的硬度差別進行成像,反映病變組織本身的硬度特性。組織的硬度與其內(nèi)部病理結構密切相關,研究表明,乳腺惡性腫瘤的硬度是良性腫瘤2~3倍[9]。超聲彈性成像SR測定利用自相關法綜合分析技術實時檢測組織的彈性應變率,計算病灶區(qū)與正常組織間的SR,從而客觀的評估病灶區(qū)硬度。本研究對140例患者共159個乳腺腫塊進行常規(guī)超聲檢查,應用BI-RADS-US標準進行診斷分級。同時測量腫塊組織與周圍組織彈性SR,以3.08為界點判斷腫塊的良惡性。結果表明,兩種方法對鑒別乳腺良惡性腫瘤均有較高的準確性(分別為81.76%、90.56%)。同時,本研究構建了兩種方法的ROC曲線,結果表明兩種診斷方法的AUC都超過0.8,說明兩種方法都具有較高的準確性。但是在比較兩種方法準確性的差異時,結果顯示彈性SR測定優(yōu)于BI-RADSUS 診斷(P<0.05)。結合原始數(shù)據(jù),BI-RADS-USⅢ級、Ⅳ級、Ⅴ級中均出現(xiàn)誤判,且55.17%(16/29)集中在Ⅳ級,表明BI-RADS-US易將良性腫塊診斷為惡性,呈現(xiàn)出特異性較低的特點,與Heinig等[10]和Kim等[11]以往研究結果相似,可導致較多的良性腫塊被活檢或手術。從表1中可見,BI-RADS-US誤判的29個腫塊中,23個良性病灶誤診為惡性,其中16個腫塊表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則;長軸與皮膚平行;邊界不清晰、成角和毛刺狀;后方回聲無改變;內(nèi)部無血流,診斷為Ⅳ級(圖2)。7個腫塊表現(xiàn)出形態(tài)不規(guī)則;邊界不清楚、有微小分葉;有微小鈣化;內(nèi)部有血流,診斷為Ⅴ級。但其中9個纖維腺瘤(Ⅳ級8個、Ⅴ級1個)和3個纖維囊性乳腺?。á艏?個、Ⅴ級1個)的彈性SR均小于3.08,判為良性(圖3)。6個漏診的惡性病灶表現(xiàn)為橢圓形;長軸與皮膚平行;邊界清楚;無周圍組織改變;內(nèi)部無血流,診斷為Ⅲ級(圖4)。其中2個浸潤性癌SR高于3.08,判為惡性(圖5)。由此可見,乳腺BI-RADS-US診斷分級標準依據(jù)的聲像圖特征主要是病灶的形狀、邊緣、包膜、內(nèi)部及后方回聲、鈣化點、內(nèi)部血流情況等。乳腺良惡性病變的聲像圖表現(xiàn)復雜多樣,良惡性腫塊可表現(xiàn)出相似的聲像圖特征,如良惡性腫塊均可具有邊緣清晰的表現(xiàn)[12-13],惡性腫塊也可出現(xiàn)圓形或卵圓形等一般多在乳腺良性腫塊出現(xiàn)的超聲表現(xiàn)[12]。乳腺良惡性腫塊聲像圖表現(xiàn)在一定程度上的交叉重疊,是造成誤判的主要原因。有學者[7]進一步研究了不同乳腺超聲經(jīng)驗評估者使用BI-RADS-US診斷乳腺超聲圖像的一致性,結果顯示乳腺超聲經(jīng)驗豐富(專門從事乳腺超聲>3年)的評估者對乳腺BIRADS-US診斷的分歧主要是Ⅳ級病變(K值僅為0.28),遠低于Ⅲ級和Ⅴ級(K值分別為 0.72和0.60)。說明即使乳腺超聲經(jīng)驗豐富者對BI-RADSUSⅣ級腫塊的診斷仍最困難。以往研究[4-5]表明,SR測定較常規(guī)超聲能有效地提高診斷準確性,減少誤判的發(fā)生。本研究結果顯示,SR測定使48.28%(14/29)的BI-ADS-US誤判得以糾正,其中對Ⅳ級腫塊的誤判糾正達62.50%(10/16),顯著提高了Ⅳ級腫塊的診斷準確性。

        對本研究結果進一步分析發(fā)現(xiàn),以3.08作為SR臨界點仍有15個腫塊被誤判。假陽性和假陰性分別為12.50%(11/88)和5.63%(4/71)。誤診的11個病灶中,3個炎性腫塊因時間較長,發(fā)生纖維化,腫塊硬度增加,造成誤診。5個纖維囊性乳腺病腫塊和3個纖維腺瘤腫塊內(nèi)的粗大鈣化造成腫塊的硬度增加,使測值偏高造成誤診。因此,纖維化、鈣化、間質(zhì)增生等改變造成病灶的硬度增加是誤診的主要因素。漏診的4個病灶中,2個浸潤癌體積較大并伴有出血壞死,使硬度降低,造成漏診。1個黏液癌富含黏液細胞,膠原及纖維組織少,質(zhì)地柔軟硬度低,造成漏診。1個原位癌體積較小,早期無明顯浸潤,造成漏診。

        綜上所述,BI-RADS-US合理分級歸類,簡單而準確的提出處理意見,規(guī)定隨訪期間和穿刺活檢對象,具有較強的臨床指導性和實用性。但BI-RADSUS評分系統(tǒng)并非新的診斷技術,而只是在二維以及彩色多普勒基礎之上的一種半定量綜合評價方法,因此,其必然會存在假陽性和假陰性結果,尤其是在單獨進行診斷時。這一方面說明乳腺良惡性腫塊聲像圖之間存在交叉重疊現(xiàn)象,另一方面也說明,依據(jù)目前的BI-RADS-US評分系統(tǒng)進行的診斷依然存在局限性。因此,BI-RADS-US評分系統(tǒng)尚有待于進一步的完善。有學者[14]將彈性成像評分法與BI-RADSUS診斷標準結合,對BI-RADS-US評分進行改良,改良后的BI-RADS-US評分系統(tǒng)可以更有效地評價乳腺腫塊的良惡性。但較評分法診斷效率更高的比值法[15]與BI-RADS-US相結合的研究尚未見報道。另外BI-RADS-US診斷分級中Ⅳ級有3個亞級別,本文未作研究,對于亞級別的診斷效率仍需進一步分析探討。

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