趙靜 李文波 劉曉峰

·病例報(bào)告·

肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)結(jié)核誤診為胰頭腫瘤一例

趙靜 李文波 劉曉峰

患者女，33歲。因右上腹隱痛伴后背部脹痛20余天入院。腹痛呈持續(xù)性隱痛，夜間明顯，與進(jìn)食、體位無關(guān)，無納差、乏力、消瘦、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、盜汗等癥狀。小便色黃。既往無高血壓、糖尿病、冠心病、肝炎等病史。10年前患右側(cè)頸部淋巴結(jié)結(jié)核，予手術(shù)切除，未行抗結(jié)核治療。5年前再次出現(xiàn)左側(cè)頸部淋巴結(jié)結(jié)核，抗結(jié)核治療半年。體檢：鞏膜輕度黃染，全身皮膚無出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)未及，右側(cè)頸部可見一長約3 cm的手術(shù)瘢痕。心肺無異常。腹部平軟，右上腹部壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT 344 U/L，AST 95 U/L，堿性磷酸酶442 U/L，γ-GT 225 U/L，總膽紅素40.7 μmol/L，直接膽紅素18.6 μmol/L，間接膽紅素22.1 μmol/L。尿膽紅素++。腫瘤標(biāo)志物AFP、CEA、CA19-9、CA125等均正常。影像學(xué)檢查：胸部正側(cè)位片未見異常。腹部彩超示右上腹占位病變，脂肪肝，膽囊炎并膽汁淤積，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。腹部CT示胰頭部不規(guī)則囊實(shí)性腫塊，最大截面3.0 cm×4.8 cm，內(nèi)見多發(fā)斑點(diǎn)狀鈣化灶(圖1)，增強(qiáng)后實(shí)性部分輕度不均勻強(qiáng)化，十二指腸受壓、壁增厚，主胰管未見擴(kuò)張，肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張，膽囊張力大，脾臟見斑點(diǎn)狀高密度，考慮胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤。給予異甘草酸鎂、舒肝寧等保肝、褪黃治療及奧美拉唑抑酸等治療4 d，患者腹痛較前略有緩解，肝功能轉(zhuǎn)為正常。尿膽紅素轉(zhuǎn)陰。轉(zhuǎn)入肝膽外科擬行胰腺腫瘤切除術(shù)。術(shù)中見腫物位于肝十二指腸韌帶，上至肝門下緣，并壓迫下腔靜脈，下至胰腺上緣、十二指腸上方，后方將門靜脈、膽總管緊密包裹，壓迫膽總管。術(shù)中取活檢，病理檢查為“肝十二指腸韌帶肉芽腫性炎伴干酪樣壞死，考慮結(jié)核”(圖2)。因腫物與門靜脈、膽總管緊密包裹，遂未行腫物切除術(shù)。膽囊明顯腫脹，充血，張力高，征求患者家屬意見后行膽囊切除術(shù)。術(shù)后患者疼痛消失，給予系統(tǒng)抗結(jié)核治療，現(xiàn)已治療2個(gè)月，患者無腹痛及其他不適，仍繼續(xù)隨訪。

討論肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)結(jié)核為腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核的一種，可伴發(fā)于腹部其他器官、組織的結(jié)核，如胃腸道、腹膜、實(shí)質(zhì)臟器，也可單獨(dú)發(fā)生。本例誤診為胰腺頭部腫瘤，其原因首先與本病發(fā)病率低、臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足有關(guān)，也與患者癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性有關(guān)。通過回顧性分析整個(gè)診療過程，確有許多值得商榷之處。疑點(diǎn)之一，本例患者給予保肝、褪黃等治療4 d后膽紅素即恢復(fù)正常，轉(zhuǎn)氨酶也明顯下降，與胰頭腫瘤所致梗阻性黃疸不符。疑點(diǎn)之二，腹部影像學(xué)檢查見胰腺頭部不規(guī)則囊實(shí)性腫塊，增強(qiáng)后實(shí)性部分輕度不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見多發(fā)斑點(diǎn)狀鈣化灶，而腫瘤標(biāo)志物均正常，且患者一般狀況良好，似乎也不支持胰腺腫瘤的診斷。結(jié)合患者反復(fù)出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)結(jié)核，應(yīng)想到腹腔淋巴結(jié)結(jié)核可能。疑點(diǎn)之三，患者術(shù)前若考慮行穿刺活檢明確診斷，是否可免于手術(shù)呢？

肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)結(jié)核多發(fā)生在20～40歲的中青年患者，主要是通過淋巴道播散和鄰近器官直接侵犯而起[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約50%以上的病例從臨床和影像學(xué)檢查均無法證實(shí)其原發(fā)灶。腹部增強(qiáng)CT檢查是診斷肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)結(jié)核的重要手段，多表現(xiàn)為肝門區(qū)、胰頭周圍多個(gè)腫大軟組織密度結(jié)節(jié)影，可融合成花瓣?duì)罨蚨喹h(huán)狀腫塊，增強(qiáng)后結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)中心低密度的環(huán)狀強(qiáng)化是其較為特征的表現(xiàn)[2]。本例患者增強(qiáng)CT靜脈期呈多發(fā)小結(jié)節(jié)環(huán)形強(qiáng)化(圖3)，

圖1CT平掃見病灶內(nèi)多個(gè)鈣化灶圖2腫塊的病理組織學(xué)檢查(HE ×100)圖3CT增強(qiáng)掃描靜脈期表現(xiàn)

符合肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)結(jié)核的表現(xiàn)。胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤CT表現(xiàn)多為實(shí)性部分等密度或略高密度，囊性部分低密度，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，靜脈期明顯強(qiáng)化，囊性壞死區(qū)不強(qiáng)化[3]。因此，提供對本病的認(rèn)知和增強(qiáng)CT表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)可避免誤診。袁林等[4]認(rèn)為，以下幾點(diǎn)對確立診斷有幫助：(1)已診斷為肺結(jié)核或全身其他部位結(jié)核的患者，若出現(xiàn)腹部癥狀體征時(shí)應(yīng)疑及本病；(2)結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性者；(3)B超和CT檢查發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)病變、膿腫形成，病灶部位及腸(胃)壁增厚、腹水等征象；(4)穿刺活檢檢查；(5)診斷性腹腔鏡檢查。

肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)結(jié)核的治療原則上以內(nèi)科抗結(jié)核治療為主，方案同肺結(jié)核的治療[5]，治療效果較好，無合并癥的患者可以治愈。部分有并發(fā)癥的患者需在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上行手術(shù)治療，術(shù)后行抗結(jié)核治療。

[1] Yu RH, Yin JD, Wei F, et al. Imaging diagnosis for abdominal tuberculosis lymphadenopathy. Chin J Tuber Resp Diseases,2000,23:715-717.

[2] Guo YY. Abdominal tuberculoma mimicking a pancreatic neoplasm: report of a case. J Clin Radiol,2001,20:659.

[3] 田笑,楊穎,殷小平,等.螺旋CT雙期增強(qiáng)掃描對胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的診斷價(jià)值.放射學(xué)實(shí)踐,2010,25:884-887.

[4] 袁林,沈世強(qiáng),楊建青,等.肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)結(jié)核的診斷與治療.國際外科學(xué)雜志,2006,33:335-338.

[5] Sergeyev AS, Agapova RK, Bogadelnikova IV, et al. The use of discrete characters in discriminant analysis for diagnosis of pulmonary tuberculosis and for classification of patients differing in treatment efficiency based on polymorphisms at nine codominant loci: HP, GC, TF, PI, PGM1,GLO1, C3, ACP1, and ESD. Russian J Genetics, 2003, 39: 836-842.

2012-07-24)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.04.021

250031 濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科

劉曉峰，Email:liuxf0531@126.com