吳青 梁志海 唐國(guó)都 陳文靜 方春蕓

·論著·

2012年版急性胰腺炎分類標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用

吳青 梁志海 唐國(guó)都 陳文靜 方春蕓

目的初步探討2012年版急性胰腺炎分類標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析2009年10月至2012年9月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷為急性胰腺炎患者的臨床資料。根據(jù) 2012年版分類標(biāo)準(zhǔn)將患者分為輕癥急性胰腺炎(MAP)、中度重癥急性胰腺炎(MSAP)、重癥急性胰腺炎(SAP)3組。比較各組患者的好轉(zhuǎn)及治愈例數(shù)、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、ICU入住率及入住天數(shù)、SIRS發(fā)生率及持續(xù)天數(shù)、Ranson評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、CTSI評(píng)分的差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果166例患者中MAP 76例，MSAP 65例，SAP 25例；男性119例，女性47例；平均年齡(49±15)歲；平均入院前發(fā)病時(shí)間為(2.27±1.46)d。3組患者的好轉(zhuǎn)及治愈例數(shù)、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、入住ICU例數(shù)及天數(shù)、SIRS發(fā)生例數(shù)及持續(xù)天數(shù)、Ranson評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、CTSI評(píng)分均隨著疾病嚴(yán)重程度的增加而升高(P值均<0.01)，其中SAP組患者相應(yīng)值分別為21例(84.0%)、(23.8±13.6)d、(53900±30260)元、12例(48.0%)及(5.76±13.8)d、24例(96.0%)及(5.00±2.40)d、 (3.76±1.30)分、(8.52±4.24)分、(5.44±3.48)分。166例患者中79例發(fā)生局部并發(fā)癥，其中急性胰周液體積聚34例，急性壞死物積聚45例。SAP組急性壞死物積聚發(fā)生率高于MSAP組(68.0% 比44.6%，P=0.047)，而急性胰周液體積聚發(fā)生率低于MSAP組(16.0%比46.1%，P=0.016)。166例患者中42例發(fā)生器官功能衰竭，其中35例發(fā)生呼吸功能衰竭，2例發(fā)生腎功能衰竭，5例合并發(fā)生呼吸功能和腎功能衰竭。SAP組器官功能衰竭發(fā)生率為100%，MSAP組為26.2%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論2012年版急性胰腺炎分類標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)便易行，能準(zhǔn)確反映急性胰腺炎的嚴(yán)重程度，適于臨床應(yīng)用。

急性胰腺炎； 疾病嚴(yán)重程度指數(shù)； 國(guó)際疾病分類法； 亞特蘭大

1992年亞特蘭大召開的國(guó)際會(huì)議上將急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)分為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)和重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)[1]。SAP是指出現(xiàn)器官衰竭和(或)局部并發(fā)癥。根據(jù)該分類標(biāo)準(zhǔn)，同為SAP患者的疾病過程、預(yù)后情況有很大差別。單器官功能衰竭及短暫性功能衰竭(持續(xù)時(shí)間<48 h)患者的ICU入住率及病死率要低于多器官功能衰竭及持續(xù)性器官功能衰竭(持續(xù)時(shí)間≥48 h)患者。2012年，美國(guó)亞特蘭大國(guó)際AP專題研討會(huì)對(duì)AP的臨床嚴(yán)重程度分類進(jìn)行修訂[2]，將AP分為MAP、中度重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis， MASP)和SAP三種類型，將出現(xiàn)短暫性功能衰竭和僅出現(xiàn)局部并發(fā)癥的AP患者歸為MSAP。本研究回顧性分析166例AP患者資料，旨在探討2012年版急性胰腺炎分類標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、病例資料

收集廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2009年10月至2012年9月收治的AP患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2004年中國(guó)AP診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)年齡≥18歲；(3)發(fā)病在1周以內(nèi)入院的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胰腺創(chuàng)傷的患者；(2)合并妊娠的患者；(3)住院時(shí)間<48 h的患者；(4)住院期間未行增強(qiáng)CT掃描者；(5)慢性胰腺炎患者。

二、方法

記錄患者的性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、增強(qiáng)CT掃描時(shí)間(分為1～3 d、4～7 d、8～10 d、>10 d)、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、入住ICU情況及治療效果。采用修訂版Marshall器官功能障礙評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估有無器官功能衰竭，并記錄局部并發(fā)癥，包括急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collection, APFC)、急性壞死物積聚(acute necrotic collection, ANC)、胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst)和包裹性壞死(walled-off necrosis, WON)。無器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥者歸為MAP組；出現(xiàn)短暫性器官功能衰竭(≤48 h)和(或)伴有局部或全身并發(fā)癥者歸為MSAP組；出現(xiàn)持續(xù)性功能衰竭者(>48 h)歸為SAP組。每位患者入院后的前3 d進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，入院時(shí)及入院48 h進(jìn)行Ranson評(píng)分。入院第1周內(nèi)每天評(píng)估有無器官功能障礙、判斷有無全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)及持續(xù)天數(shù)。根據(jù)1990年Balthazar CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)每位患者的胰腺增強(qiáng)CT進(jìn)行CTSI評(píng)分。比較3組患者的好轉(zhuǎn)及治愈例數(shù)、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、ICU入住率及入住天數(shù)、Ranson評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、CTSI評(píng)分、SIRS發(fā)生率及持續(xù)天數(shù)、器官功能衰竭和局部并發(fā)癥等的差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、患者的基本信息

本研究共納入166例AP患者，其中男性119例(72%)，女性47例(28%)，年齡18～90歲，平均(49±15)歲。男性平均發(fā)病年齡(47±1)歲，女性為(54±2)歲，女性發(fā)病年齡大于男性(P<0.01)。平均入院前發(fā)病時(shí)間為(2.27±1.46)d。

MAP 組76例(46%)，MSAP組65例(39%)，SAP組25例(15%)。3組的男女性別比分別為49/27、54/11、16/9，MSAP組的男性患者較MAP及SAP組多(χ2=6.83，P=0.03)；平均年齡分別為(51±17)、(45±12)、(53±17)歲，MAP組和SAP組的平均年齡均較MSAP組大(χ2=4.16，P=0.017)；發(fā)病時(shí)間分別為(2.11±1.26)、(2.40±1.54)、(2.15±1.34)d，各組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.832，P=0.367)；行增強(qiáng)CT的時(shí)間各組間的差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.62，P=0.855，表1)。

表1 3組患者在入院后不同時(shí)間行增強(qiáng)CT的例數(shù)

二、患者的好轉(zhuǎn)及治愈例數(shù)、住院天數(shù)、ICU入住率及入住天數(shù)、SIRS發(fā)生率及持續(xù)天數(shù)、Ranson評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、CTSI評(píng)分

3組患者的好轉(zhuǎn)及治愈例數(shù)、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、ICU入住例數(shù)及天數(shù)、SIRS發(fā)生例數(shù)及持續(xù)天數(shù)、Ranson評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、CTSI評(píng)分均為SAP組>MSAP組>MAP組(表2，表3)。SAP組患者APACHEⅡ評(píng)分及住院費(fèi)用均顯著高于MSAP組和MAP組(P值均<0.01)，MSAP組和MAP組間的差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組APACHEⅡ評(píng)分均為第1天最高，第2、3天下降，其中MAP組及MSAP組第2、3天的APACHEⅡ評(píng)分均顯著低于第1天(P值均<0.05)，但第2、3天間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SAP組3天間APACHEⅡ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

三、局部并發(fā)癥及器官功能衰竭的發(fā)生情況

166例患者中79例發(fā)生局部并發(fā)癥，其中APFC 34例，ANC 45例，無發(fā)生假性囊腫及WON病例。25例SAP中21例(84.0%)發(fā)生局部并發(fā)癥，其中APFC 4例(16.0%)，ANC 17例(68.0%)；65例MSAP中59例(90.8%)發(fā)生局部并發(fā)癥，其中APFC 30例(46.1%)，ANC 29例(44.6%)。SAP組ANC發(fā)生率高于MSAP組(χ2=3.95，P=0.047)，而APFC發(fā)生率低于MSAP組(χ2=5.76，P=0.016)。

表2 3組患者住院天數(shù)、入住ICU例數(shù)、SIRS發(fā)生例數(shù)等情況的比較

表3 3組患者Ranson評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分及CTSI評(píng)分的比較

166例患者中42例患者發(fā)生器官功能衰竭，其中35例發(fā)生呼吸功能衰竭，2例發(fā)生腎功能衰竭，5例合并發(fā)生呼吸功能衰竭和腎功能衰竭。SAP組呼吸功能衰竭及腎功能衰竭發(fā)生率分別為96%和24%，顯著高于MSAP組的24.6%和1.5%(χ2=34.43，P<0.001；χ2=9.76，P=0.002)。SAP組器官功能衰竭發(fā)生率為100%，MSAP組為26.2%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SAP組出現(xiàn)器官功能衰竭患者的住院天數(shù)、住院費(fèi)用、ICU入住率、SIRS發(fā)生率及持續(xù)天數(shù)、Ranson評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分均高于無器官功能衰竭患者(P值均<0.01)。MSAP組出現(xiàn)器官功能衰竭患者的住院天數(shù)、住院費(fèi)用、SIRS發(fā)生率、Ranson評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、CTSI評(píng)分與無器官功能衰竭患者的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

討 論

AP病程分為兩個(gè)階段。第一階段為發(fā)病后的第1周[2-4]，胰腺局部腺泡的炎癥反應(yīng)逐漸發(fā)展，部分患者可誘發(fā)SIRS，進(jìn)而發(fā)生器官功能衰竭[5]；第二階段以局部并發(fā)癥為主要表現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月不等。早期SIRS引發(fā)的多器官功能衰竭和后期胰腺局部并發(fā)癥的感染是AP患者的兩個(gè)病死高峰[6]。

呼吸、腎臟和心血管系統(tǒng)為AP時(shí)最常出現(xiàn)器官功能衰竭的三大系統(tǒng)[7]。1992年亞特蘭大會(huì)議對(duì)器官功能衰竭定義受諸多因素干擾：(1)呼吸系統(tǒng)中沒有將吸入氧濃度考慮在內(nèi)；(2)判斷腎功能衰竭的標(biāo)準(zhǔn)未結(jié)合是否存在基礎(chǔ)腎臟疾??；(3)循環(huán)衰竭的標(biāo)準(zhǔn)未考慮動(dòng)脈壓受補(bǔ)液和血管活性藥物、強(qiáng)心藥的影響。修訂版Marshall器官功能障礙評(píng)估系統(tǒng)包括呼吸、腎臟和心血管系統(tǒng)，相應(yīng)系統(tǒng)評(píng)分達(dá)到2分可認(rèn)為該系統(tǒng)存在功能衰竭。本研究通過Marshall系統(tǒng)評(píng)估的器官功能衰竭患者的住院天數(shù)及費(fèi)用、SIRS發(fā)生率及持續(xù)天數(shù)、ICU入住率均高于無器官功能衰竭者，且隨著AP嚴(yán)重程度的升高，SIRS發(fā)生率及持續(xù)天數(shù)、Ranson評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分也隨之升高?？梢奙arshall系統(tǒng)能客觀反映AP的嚴(yán)重程度。

目前有多個(gè)預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)，如側(cè)重臨床指標(biāo)的Ranson、APACHEⅡ、SIRS、Glasgow(Imrie)評(píng)分，日本急性胰腺炎嚴(yán)重程度評(píng)分(JSS評(píng)分)，急性胰腺炎嚴(yán)重程度床旁指數(shù)(bedside index for severity in acute pancreatitis, BISAP)等，以及側(cè)重胰腺形態(tài)學(xué)評(píng)估的Balthazar CT分級(jí)、CTSI評(píng)分。Ranson、APACHEⅡ、SIRS、CTSI評(píng)分是常用的評(píng)估AP嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)，具有較高的敏感性和特異性。然而傳統(tǒng)的AP分類只有MAP和SAP兩種類型。本研究顯示，SIRS發(fā)生率及Ranson、APACHEⅡ、CTSI評(píng)分均隨著AP嚴(yán)重程度的增加而升高，這些評(píng)分系統(tǒng)同樣也適用于2012版的AP的分類。

在2012年分類標(biāo)準(zhǔn)中，局部并發(fā)癥的類型對(duì)嚴(yán)重程度并無決定性影響，無論其是壞死或滲出、感染性或無菌性，只要不出現(xiàn)持續(xù)性器官功能衰竭均可認(rèn)為是MSAP。本研究結(jié)果顯示，MSAP組中出現(xiàn)短暫性器官功能衰竭(≤48 h)患者的住院天數(shù)、住院費(fèi)用、Ranson、APACHEⅡ、CTSI評(píng)分和SIRS發(fā)生率與僅出現(xiàn)局部并發(fā)癥患者無明顯差別，表明新的分類標(biāo)準(zhǔn)符合患者的臨床表現(xiàn)。

根據(jù)2012年的AP分類標(biāo)準(zhǔn)，將伴有胰腺(胰周)滲出的MAP患者以及出現(xiàn)胰腺壞死或短暫性器官功能衰竭的SAP患者歸為MSAP，從而提高進(jìn)入ICU的門檻，減少ICU相關(guān)并發(fā)癥及醫(yī)療費(fèi)用。近年來也有學(xué)者根據(jù)有無持續(xù)性器官功能衰竭情況以及局部并發(fā)癥是否為感染性將AP分為輕、中、重和危重癥急性胰腺炎(critical acute pancreatitis)4種臨床類型[8]。局部并發(fā)癥并發(fā)感染及持續(xù)性器官功能衰竭者為危重癥AP，該類型有更高的介入治療率及手術(shù)率。但該分類方法對(duì)介入有較高要求，不適用于介入技術(shù)較差的國(guó)家和地區(qū)，不及2012年分類標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)便、實(shí)用。

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ClinicalapplicationoftheClassificationofacutepancreatitis-2012

WUQing,LIANGZhi-hai,TANGGuo-du,CHENWen-jing,FANGChun-yun.

DepartmentofGastroenterology,FirstAffiliatedHospital,GuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,China

Correspondingauthor：TANGGuo-du,Email：tguodu02@yahoo.com.cn

ObjectiveTo investigate the clinical value of the Classification of acute pancreatitis-2012.MethodsMedical records and clinical data of patients with acute pancreatitis (AP) who were admitted to First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University between October 2009 and September 2012 were retrospectively reviewed and analyzed. Patients were divided into mild acute pancreatitis (MAP), moderately severe acute pancreatitis (MSAP), and severe acute pancreatitis (SAP) groups according to the Classification of acute pancreatitis-2012. The number of improved and cured patients, length of hospital stay, hospitalization costs, rate of ICU admission, length of ICU stay, incidence of SIRS, and length of SIRS continue, Ranson scores, APACHEⅡ scores, computed tomographic severity index (CTSI) scores among the 3 groups were compared.ResultsOne hundred and sixty-six patients with AP (119 males and 47 females) were included, and 76 were MAP, 65 MSAP and 25 SAP. The average interval between AP onset and hospital admission was (2.27±1.46)d. The number of improved and cured patients, length of hospital stay, hospitalization costs, rate of ICU admission, length of ICU stay, incidence of SIRS, and length of SIRS continue, Ranson scores, APACHEⅡ scores, CTSI scores increased with the severity of AP. The corresponding values in SAP group were 21 cases (84.0%), (23.8±13.6)d, (53900±30260) Yuan, 48.0%(12/25) and (5.76±13.8)d, 96.0%(24/25) and (5.00±2.40)d, (3.76±1.30) score, (8.52±4.24) score, (5.44±3.48) score. Seventy-nine patients developed local complications, among them 34 was acute peripancreatic fluid collection, 45 was acute necrosis collection. The incidence of acute necrosis collection in SAP group was significantly higher than that in MSAP group (68.0%vs44.6%,P=0.047), but the incidence of acute peripancreatic fluid collection in SAP group was significantly lower than that in MSAP group (16.0%vs46.2%,P=0.016). Organ failure occurred in 42 patients, among them 35 cases were respiratory failure, 2 cases were renal failure, and 5 cases were respiratary and renal failure. The incidence of organ failure in SAP and MSAP group was 100% and 26.2%, the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05).ConclusionsClassification of acute pancreatitis-2012 is a simple and convenient system, which can predict the severity of AP and appropriate for clinical application.

Acute pancreatitis; Severity of illness index; International classfication of diseases; Atlanta

2013-04-03)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.04.001

國(guó)家自然科學(xué)基金(81060043)

530021 南寧，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

唐國(guó)都，Email：tguodu02@yahoo.com.cn