莊耘 陳建平 邵東 秦怡 徐馥

預切開在ERCP診療Ⅰ型胰膽合流異常中的應用

莊耘 陳建平 邵東 秦怡 徐馥

胰膽管合流異常(pancreaticobiliary maljunction，PBM)是一種罕見的膽胰系先天性疾病，目前診斷主要依靠逆行胰膽管造影(ERCP)，但Ⅰ型胰膽合流異常患者在ERCP操作中常規(guī)選擇性膽管插管往往十分困難。本研究對Ⅰ型PBM患者采用胰管預切開和(或)開窗預切開的方法成功完成膽管插管，使ERCP成功率達100%，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

1．一般資料：2007年10月至2012年7月，我科共1853例患者行診療性ERCP，依據(jù)目前的診斷標準明確為典型的Ⅰ型PBM者8例(8/1853，0.43%)，其中男3例，女5例，年齡34～76歲，平均55歲?；颊咧髟V不同程度的腹痛、黃疸、發(fā)熱等。術前均行B超及MRCP檢查，5例行CT檢查。影像學檢查無一例提示胰膽管合流異常。術前診斷：膽總管擴張、膽總管多發(fā)結石4例；膽總管擴張、胰腺炎2例；膽總管擴張1例；膽總管并肝內(nèi)膽管擴張1例。

2．方法：采用OlympusJF240或JF260V或TJF240型十二指腸鏡。進入十二指腸找到乳頭后用切開刀經(jīng)十二指腸乳頭插管，8例PBM患者的導絲均首先進入胰管，經(jīng)多次調整切開刀方向，并采用胰管導絲占據(jù)法、超細超滑導絲法也未能進入膽管，最后6例采用經(jīng)胰管預切開、2例用針狀刀在中線上1/3處開窗(圖1～4)后導絲才得以進入膽管，從而完成ERCP。

二、結果

1853例行ERCP患者中常規(guī)插管成功1612例(87.0%)，采用特殊方法插管成功141例(7.6%)，其中胰管預切開132例、開窗預切開9例，總成功率94.6%。8例Ⅰ型PBM者常規(guī)插管無1例成功，經(jīng)胰管預切開或開窗預切開后均插管成功。ERCP檢查結果顯示胰管擴張、膽總管梭形擴張1例；膽總管囊狀擴張、肝內(nèi)膽管擴張1例；膽管擴張、胰管結石、胰管擴張1例；膽總管擴張、膽管多發(fā)結石5例。5例成功行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(EST)和取石術，6例行鼻膽引流(ENBD)，1例行鼻胰引流(ENPD)。術后1例并發(fā)輕癥胰腺炎，2例出現(xiàn)高淀粉酶血癥，對癥治療3～5 d后恢復正常，均無穿孔及出血等并發(fā)癥發(fā)生。

圖1常規(guī)切開刀插管；圖2用針狀刀開窗；圖3開窗后導絲進入膽管；圖4ERCP示Ⅰ型胰膽管合流異常

討論PBM是一種膽管下端和主胰管在十二指腸壁外匯合的先天性畸形。根據(jù)Komi等[1]標準分為3型：Ⅰ型(B-P型)為膽總管注入胰管；Ⅱ型(P-B型)為胰管注入膽總管；Ⅲ型(復雜型)為有副胰管開口于十二指腸伴或不伴有復雜的管道網(wǎng)。PBM是一種罕見疾病，發(fā)病率目前沒有確切的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，以東方國家發(fā)病較高為共識。隨著ERCP技術的不斷進步和普及，PBM病例逐年增多。我科近6年的ERCP統(tǒng)計資料結果顯示PBM占0.76%(14/1853)，其中Ⅰ型8例，Ⅱ型6例，與國內(nèi)相關文獻報道基本相同[2]。目前診斷PBM的方法有ERCP、MRCP、內(nèi)鏡超聲、B超、CT、PTCD等，各種診斷方法都有其優(yōu)缺點，較為一致的觀點是以ERCP和MRCP為主。這兩種方法在診斷膽管結石等方面可能無明顯差異[3]，但由于MRCP作為一種水成像的檢查方法，自生的膽汁多少直接決定它的成像效果，當共同通道內(nèi)液體較少時將不能完全顯示管道，較多時會出現(xiàn)假陽性，客觀上造成MRCP對PBM的診斷有很大的局限性。而ERCP可通過人為條件直接顯示膽胰管解剖結構和病變，所以，目前國內(nèi)外的共識為ERCP是診斷PBM的金標準[4]。

ERCP插管困難可能由十二指腸乳頭解剖結構變異、腫瘤壓迫、位置顯著偏位、膽總管下端過度彎曲等諸多的原因造成，其中Ⅰ型PBM也是插管困難的原因之一。因為Ⅰ型PBM的共同管道過長，往往>1.5 cm，而且由于胰管直接開口于乳頭，所以插管往往直接進入胰管，造影只是胰管顯影，而膽管難以顯影。采取目前臨床上已經(jīng)很少采用的接吻注射也可能只會直接顯示胰管，而很少顯示膽管。如果為使膽管顯影而加壓推注造影劑往往會因推注壓力過大而誘發(fā)急性胰腺炎，而且即使膽管顯影也只能診斷而無法行進一步治療。采用切開刀插管，導絲進入胰管后，往往又因距離過短難以調控導絲的方向而不能進入膽管。采用胰管預切開術對Oddis括約肌作盡量向膽管方向的小切開后就縮小了切開刀與膽管開口的距離，然后在切開口盡量偏右上方設法將導絲直接插入膽管的可能性就會大大增加；在膽總管的中線上1/3處開窗，然后從切開口循膽管方向插入導絲進入膽管同樣可提高ERCP成功率。

對于膽管注入胰管位置很高的Ⅰ型PBM采取預切開對ERCP沒有更多幫助，而且我們能夠通過首先進入胰管的導絲再行超選而進入膽管，但是由于下段共同通道過長，乳頭切開直接損傷胰管，即便ERCP成功也難以實施膽總管疾病的內(nèi)鏡下治療，所以我們認為這部分Ⅰ型PBM只是以診斷性ERCP為主要目的。

如果在ERCP術前就明確為Ⅰ型PBM，那么我們在一開始就可以考慮采用預切開。假如術前未能確診為Ⅰ型PBM，在多次插管顯示為胰管的情況下，我們還是可以考慮預切開，盡管因Ⅰ型PBM而造成ERCP插管困難只是許多造成插管困難原因的極小部分。實際上即便不是Ⅰ型PBM，我們平常對一些插管困難的也會采用預切開以提高ERCP成功率。盡管經(jīng)胰管預切開和開窗預切開都會增加以穿孔為主的風險，但是只要我們能夠熟練掌握預切開的基本要領，一些并發(fā)癥還是能夠避免的。

至于PBM的ERCP成功率目前國內(nèi)外尚無確切的統(tǒng)計資料，但就該病的解剖結構特點來說，Ⅰ型PBM常規(guī)ERCP插管可能成功率較低。對Ⅱ型PBM在不需要解決胰管問題的情況下，診療性ERCP不存在很多問題。Ⅲ型PBM不管是診斷上還是治療上都比較復雜，我們積累的經(jīng)驗也不多。

[1] Komi N, Takehara H, Kunitomo K, et al. Does the type of anomalous arrangement of pancreaticobiliary ducts influence the surgery and prognosis of choledochal cyst? J Pediatr Surg, 1992, 27:728-731.

[2] 周玉保, 潘亞敏, 王田田, 等. 先天性膽胰管合流異常的內(nèi)鏡診斷與治療. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2009, 26:509-512.

[3] 陳盛. ERCP在胰膽管合流異常相關疾病中的診治進展. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2010, 27：446-448.

[4] 高富存. 胰膽管合流異常研究概況及進展. 腹部外科, 2010, 23：181-183.

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.01.012

213003 江蘇常州，常州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科

陳建平，Email：cjp7668@sina.com

2012-08-17)