王光憲 鄧小琴 文利 楊華 鄒利光

·論著·

胰腺轉(zhuǎn)移瘤的臨床及CT表現(xiàn)

王光憲 鄧小琴 文利 楊華 鄒利光

目的探討胰腺轉(zhuǎn)移瘤的臨床及CT表現(xiàn),以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診斷水平。方法回顧性分析14例胰腺轉(zhuǎn)移瘤的臨床與CT資料。結(jié)果患者臨床表現(xiàn)無特異性，以腹部、腰部疼痛為主要癥狀(57.1%)。14例胰腺轉(zhuǎn)移瘤中，原發(fā)腫瘤為肺癌6例，腎癌3例，結(jié)腸癌2例，喉癌、胃癌及卵巢癌各1例；腎癌胰腺轉(zhuǎn)移間隔時(shí)間及存活時(shí)間較長(zhǎng)。所有病例均行腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描,其中單發(fā)型4例,多發(fā)型9例，彌散型1例。共發(fā)現(xiàn)28個(gè)病灶,主要位于胰頸、體部，腫瘤最大直徑0.5～11 cm,平均2.3 cm。平掃低密度灶19個(gè)，等密度灶2個(gè)，稍高密度灶7個(gè)，5個(gè)病灶有液化壞死；增強(qiáng)掃描病灶呈中度強(qiáng)化7個(gè)，環(huán)形強(qiáng)化6個(gè)，中度強(qiáng)化并環(huán)形強(qiáng)化6個(gè)，明顯強(qiáng)化8個(gè)，不強(qiáng)化1個(gè)。所有病例均有胰腺外轉(zhuǎn)移，2例出現(xiàn)周圍血管侵犯。結(jié)論胰腺轉(zhuǎn)移瘤少見，常有多發(fā)病灶及胰腺外轉(zhuǎn)移。腎癌胰腺轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)主要為稍高密度、明顯強(qiáng)化，其他轉(zhuǎn)移瘤主要為低密度、中度和(或)環(huán)形強(qiáng)化。結(jié)合原發(fā)病史可以作出準(zhǔn)確的診斷。

胰腺腫瘤； 腫瘤轉(zhuǎn)移； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)； 回顧性研究

胰腺轉(zhuǎn)移瘤比較少見，在胰腺惡性腫瘤中占2%～5%[1-2]。但是隨著癌癥患者生存時(shí)間的延長(zhǎng)，胰腺轉(zhuǎn)移瘤有逐年增多的趨勢(shì)。在一組基于胰腺穿刺的大樣本中，原發(fā)惡性腫瘤有3%～11%的概率發(fā)生胰腺轉(zhuǎn)移[3]。由于胰腺轉(zhuǎn)移瘤臨床癥狀沒有特異性，容易發(fā)生誤診、漏診，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較少。筆者回顧性分析14例胰腺轉(zhuǎn)移瘤的臨床及CT資料，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診斷水平,為臨床治療提供參考信息。

資料與方法

一、一般資料

收集我院2005年10月至2012年2月有完整臨床與影像資料的14例胰腺轉(zhuǎn)移瘤。排除原發(fā)腫瘤直接侵犯或胰周淋巴結(jié)累及的患者以及全身性疾病如淋巴瘤或白血病浸潤(rùn)胰腺者。14例中男7例,女7例,年齡44～80歲,平均58歲。所有病例的原發(fā)腫瘤均經(jīng)病理證實(shí)。胰腺病灶在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺證實(shí)3例，手術(shù)切除證實(shí)1例，其余經(jīng)臨床和影像學(xué)檢查隨訪證實(shí)。

二、檢查方法

所有患者均行腹部 CT平掃和增強(qiáng)掃描。采用 GE Lightspeed 16層螺旋CT或GE 64層VCT成像系統(tǒng)。患者檢查前15 min口服溫開水500～1000 ml或2%泛影葡胺1000 ml,使胃腸道充盈,以減少偽影。采用腹部螺旋掃描程序,管電壓120 kV,管電流300 mA,轉(zhuǎn)速0.8 s/轉(zhuǎn),層厚7.5 mm,層距7.5 mm,矩陣512×512。先行平掃,掃描范圍從膈頂至腎臟下緣。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器自肘靜脈注射優(yōu)維顯(Ultralist)60～100 ml,濃度為300 mgI/ml,注射流速3.0～3.5 ml/s；對(duì)比劑注射后分別于20～25、60～70、120～180 s行三期增強(qiáng)掃描。

三、觀察項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)

[2,4]，將胰腺轉(zhuǎn)移瘤 CT表現(xiàn)分為單發(fā)型、多發(fā)型和彌散型。由兩位有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師共同閱片,觀察病變的部位、數(shù)量、大小、類型、輪廓、邊界、密度、強(qiáng)化特征及周圍結(jié)構(gòu)改變,達(dá)成一致意見,并做詳細(xì)記錄。強(qiáng)化程度判斷以增強(qiáng)CT值<20 Hu為輕度強(qiáng)化，20～50 Hu為中度強(qiáng)化，>50 Hu為明顯強(qiáng)化。

結(jié) 果

一、臨床癥狀

臨床癥狀表現(xiàn)多樣，無特異性。以腹部、腰部疼痛為主要癥狀(57.1%)，或無任何相關(guān)癥狀(28.6%)。

二、原發(fā)腫瘤情況

14例胰腺轉(zhuǎn)移瘤中，源自肺癌6例，腎癌3例，結(jié)腸癌2例，喉癌、胃癌及卵巢癌各1例。2例因腹部、腰背部疼痛先于原發(fā)灶發(fā)現(xiàn)，3例與原發(fā)灶同時(shí)發(fā)現(xiàn)，另9例距離原發(fā)腫瘤診斷時(shí)間為4～220個(gè)月，平均53.8個(gè)月，其中3例腎癌胰腺轉(zhuǎn)移間隔時(shí)間最長(zhǎng)，平均133個(gè)月。10例患者在胰腺轉(zhuǎn)移瘤確診后2～16個(gè)月病死，平均存活5.5個(gè)月；4例患者至今仍存活，已有3～98個(gè)月，平均31.3個(gè)月，其中3例腎癌患者均存活，平均37個(gè)月。

三、轉(zhuǎn)移瘤的CT表現(xiàn)

轉(zhuǎn)移瘤的CT表現(xiàn)見表1。14例中4例為單發(fā)型(圖1a)，腫瘤平均直徑2.4 cm，源自肺癌2例，升結(jié)腸癌和卵巢癌各1例；9例為多發(fā)型(圖1b)，腫瘤平均直徑1.86 cm，源自肺癌4例，腎癌3例，喉癌和胃癌各1例；1例為彌散型(圖2)，源自橫結(jié)腸癌。14例患者共有28個(gè)轉(zhuǎn)移病灶，腫瘤直徑0.5～11 cm，平均2.3 cm。除1例彌散型外，轉(zhuǎn)移灶位于胰頭部1個(gè)，頸部9個(gè)，體部12個(gè)，尾部5個(gè)。僅2例轉(zhuǎn)移灶有分葉，且邊界不清。

圖1 胰尾單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤(a)和多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤(b)

a：CT示病灶侵犯門靜脈主干導(dǎo)致栓子形成，胰腺尾部萎縮，胰管擴(kuò)張；b:CT示胃底靜脈曲張，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；c:MIP顯示腹腔干、脾動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈受侵犯；d:VR顯示脾動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈受侵犯

圖2 橫結(jié)腸腺癌胰腺?gòu)浬⑥D(zhuǎn)移

28個(gè)轉(zhuǎn)移灶中，平掃低密度灶19個(gè)，等密度灶2個(gè)，稍高密度灶7個(gè)，其中5個(gè)轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)液化壞死區(qū)。增強(qiáng)掃描后轉(zhuǎn)移灶呈中度強(qiáng)化7個(gè)，環(huán)形強(qiáng)化6個(gè)，中度強(qiáng)化并環(huán)形強(qiáng)化6個(gè)，明顯強(qiáng)化8個(gè)，無強(qiáng)化1個(gè)，其中1個(gè)轉(zhuǎn)移灶僅于延遲期發(fā)現(xiàn)。呈明顯強(qiáng)化的8個(gè)轉(zhuǎn)移灶均為腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移。

2例胰腺周圍血管受侵，其中1例僅侵犯脾動(dòng)脈，另1例侵犯腹腔干、脾動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、門靜脈主干、膽總管，導(dǎo)致門靜脈主干內(nèi)栓子形成，食管下段及胃底靜脈曲張，膽總管胰腺段以上膽管擴(kuò)張。胰管擴(kuò)張7例，分別由3例肺癌、2例結(jié)腸癌、1例胃癌和1例腎癌轉(zhuǎn)移至胰腺引起。

四、胰外轉(zhuǎn)移

所有病例均有胰外轉(zhuǎn)移，其中11例次有不同部位的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，8例次肝轉(zhuǎn)移，6例次骨轉(zhuǎn)移，3例次肺轉(zhuǎn)移，3例次腎轉(zhuǎn)移，3例次腎上腺轉(zhuǎn)移，2例次腦轉(zhuǎn)移，1例次脾及十二指腸降段轉(zhuǎn)移，1例次回腸轉(zhuǎn)移。

五、實(shí)驗(yàn)室檢查

所有病例血、尿淀粉酶均正常。1例橫結(jié)腸腺癌術(shù)后14個(gè)月轉(zhuǎn)移至胰腺并侵犯胰周血管，引起膽管梗阻，導(dǎo)致CA19-9明顯增高(1000 kU/L),其余病例實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均在正常值范圍內(nèi)。

討 論

胰腺轉(zhuǎn)移瘤比較少見，是腫瘤的晚期表現(xiàn)，好發(fā)于中老年人，沒有明顯性別差異。

發(fā)生胰腺轉(zhuǎn)移的腫瘤最常見的是肺癌[2]，也有胃癌[4]或腎癌[5]。本組患者以肺癌為主，其次為腎癌。肺癌以腺癌為主(66.7%)，小細(xì)胞癌僅1例，與文獻(xiàn)[6]報(bào)道肺癌發(fā)生胰腺轉(zhuǎn)移以肺小細(xì)胞癌為主的結(jié)果不一致。3例腎癌均為透明細(xì)胞癌，結(jié)腸癌、胃癌及卵巢癌均為腺癌，僅喉癌為鱗癌。

根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，胰腺轉(zhuǎn)移瘤可分為單發(fā)型、多發(fā)型和彌散型,以單發(fā)型為主(50%～73%)，多發(fā)型較少(5%～10%),彌散型介于二者之間(15%～44%)[2,4]。本組以多發(fā)型為主，單發(fā)型次之，彌散型最少，符合轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)的特點(diǎn)。除1例彌散型外，另27個(gè)病灶主要分布在胰頸、體部，尾部次之，頭部最少，這也是本組病例較少引起膽管擴(kuò)張的原因。

胰腺轉(zhuǎn)移瘤的CT表現(xiàn)以腎癌胰腺轉(zhuǎn)移最具特征，平掃顯示大多數(shù)為稍高密度；增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，靜脈期及延遲期強(qiáng)化程度降低，但密度仍高于正常胰腺實(shí)質(zhì)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2-4,7-10]。其他類型腫瘤轉(zhuǎn)移灶以低密度為主，增強(qiáng)掃描后中度強(qiáng)化，或環(huán)形強(qiáng)化。腎癌發(fā)生胰腺轉(zhuǎn)移的另一特點(diǎn)是間隔時(shí)間長(zhǎng)[1,2,7]。本組3例腎癌胰腺轉(zhuǎn)移間隔時(shí)間長(zhǎng)于全組平均間隔時(shí)間，隨訪7～98個(gè)月，均存活，推測(cè)腎癌胰腺轉(zhuǎn)移患者有較好的預(yù)后。

有報(bào)道胰腺轉(zhuǎn)移瘤的強(qiáng)化方式與腫瘤大小有關(guān)，>1.5 cm以環(huán)狀強(qiáng)化為主，<1.5 cm者以均勻強(qiáng)化為主[4,9]。本組直徑≥1.5 cm的病灶多數(shù)出現(xiàn)環(huán)狀強(qiáng)化，其他病灶呈中度強(qiáng)化，與文獻(xiàn)報(bào)道胰腺轉(zhuǎn)移瘤以輕度強(qiáng)化為主不一致[10],可能為病例的原發(fā)腫瘤類型不同或因強(qiáng)化程度的判斷沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)所致。

胰腺轉(zhuǎn)移瘤需要與富血供的胰腺內(nèi)分泌腫瘤、胰腺癌、胰腺炎等鑒別。胰腺轉(zhuǎn)移瘤常為多發(fā)病灶，有原發(fā)灶病史及胰外轉(zhuǎn)移，無內(nèi)分泌癥狀，也不同于胰腺癌的輕度強(qiáng)化。

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(本文編輯：呂芳萍)

ClinicalandCTfeaturesofpancreaticmetastasis

WANGGuang-xian,DENGXiao-qin,WENLi,YANGHua,ZOULi-guang.

DepartmentofRadiology,XinqiaoHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China

ZOULi-guang,Email:zoulg@mail.tmmu.com.cn

ObjectiveTo analyze the clinical and CT characteristics of pancreatic metastasis to improve the correct diagnosis rate.MethodsThe clinical and CT data of 14 patients with pancreatic metastasis were reviewed retrospectively.ResultsAmong the 14 patients, the primary malignancy was lung cancer in 6 cases, renal carcinoma in 3 cases, colon carcinoma in 2 cases, laryngeal cancer in 1 case, gastric cancer in 1 case and ovarian carcinoma in 1 case. Pancreatic metastases from renal carcinomas often developed a long period after initial nephrectomy and survived for a relatively long time. Abdominal CT plain scan and enhanced scan was performed in all cases. Four cases were of solitary type, 9 cases were of multiple types and l was of diffuse type. Totally 28 lesions were found, which were usually located in the neck and body of the pancreas, the diameter of 28 pancreatic lesions was ranging from 0.5 cm to 11 cm, with a mean diameter of 2.3 cm. On CT plain scan, there were 19 hypodense lesions, 7 slightly hyperdense lesions and 2 isodense lesions, 5 necrotic lesions. On enhanced CT, the lesions showed moderate enhancement in 7 cases, circular enhancement in 6 cases, moderate and circular enhancement in 6 lesions, obvious enhancement in 8 lesions and no enhancement in 1 lesion. All patients had extra-pancreatic metastases, and 2 cases had peripheral vascular invasion.ConclusionsPancreatic metastases are rare, often accompanied with multiple lesions and extra-pancreatic metastases. The CT features of pancreatic metastases from renal carcinomas are slightly hyperdense and obvious enhancement; in other metastases, there are hypodense, morderate and/or circular enhancement lesions. Accurate diagnosis can be achieved by knowledge of patients′ medical history.

Pancreatic neoplasms; Neoplasm metastasis; Tomography, X-ray computed; Retrospective studies

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.01.002

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院放射科

鄒利光，Email: zoulg@mail.tmmu.com.cn

2012-08-10)