□ 王婷婷

回首剛剛過去的2012 年，北京市的公立醫(yī)院改革試點步伐不斷加快，僅用幾個月就發(fā)展到5 家三甲醫(yī)院。2013 年，北京市的公立醫(yī)院改革將進一步擴大到所有市屬公立醫(yī)院乃至一、二級醫(yī)院，實行醫(yī)藥分開已經(jīng)成為所有公立醫(yī)院的必由之路。

公立醫(yī)院實行醫(yī)藥分開，取消15%的藥品加成，所有藥品實行進價銷售，將使各大醫(yī)院藥房變成醫(yī)院中的“零收益”甚至“負收益”部門，從而使醫(yī)院藥師在醫(yī)院的地位發(fā)生重大變化。

人們不禁會問：既然醫(yī)院藥房今后不能再為醫(yī)院創(chuàng)收，醫(yī)院還會保留那么多藥師嗎？任何一項改革都需要付出代價，醫(yī)院藥師會不會成為實行“醫(yī)藥分開”的犧牲品？當前各大醫(yī)院藥師有沒有意識到上述問題？他們對今后的發(fā)展前景是如何考慮的？

帶著上述問題，記者日前對北京地區(qū)部分醫(yī)院藥師進行了深入采訪。

醫(yī)院藥師心態(tài)各異

2012 年12 月下旬，在北京市的一次藥學學術會議上，記者對幾十名來自各大醫(yī)院的醫(yī)院藥師進行了不記名的問卷調查。調查內容包括：您認為實行醫(yī)藥分開政策后，醫(yī)院藥師的職業(yè)生涯會發(fā)生何種轉變？“醫(yī)”和“藥”在醫(yī)院能否真正分開？您對醫(yī)院藥師的發(fā)展前途持何心態(tài)？醫(yī)藥分開將會對醫(yī)院藥師的職業(yè)生涯產(chǎn)生何種影響？

記得2009年我國新醫(yī)改剛剛起步時，《首都醫(yī)藥》也對部分醫(yī)院藥師心態(tài)進行過一次調查，當時大部分醫(yī)院藥師都認為新醫(yī)改只會是“雷聲大雨點小”，怎么改也不會改到自己頭上。

而此次問卷調查結果卻與2009 年截然相反，接受問卷調查的大部分醫(yī)院藥師都感覺危機已然來臨，醫(yī)院藥師的職業(yè)生涯肯定會發(fā)生重大改變。但大家的心態(tài)又各不相同，有些人持憂慮觀望心態(tài)，有些人持相對樂觀心態(tài)。從本次問卷調查和記者近期對部分醫(yī)院藥師個別采訪調查的結果來看，當前醫(yī)院藥師對今后發(fā)展前景的心態(tài)，大致可分為以下幾種類型。

第一種是徘徊觀望、憂思滿懷型

持這種心態(tài)的醫(yī)院藥師以年齡較大者居多。他們普遍覺得自己年齡已經(jīng)大了，不具備與年輕人競爭和轉行的優(yōu)勢，只想平安過渡到退休。一位50 歲左右的女性藥師對記者說：“我們現(xiàn)在非常擔憂今后的去向，可醫(yī)藥分開是大勢所趨我們也沒辦法。大家平時有時候也議論這個事，如果醫(yī)院真的不留我們，我們就去開個網(wǎng)店賣點東西，慢慢熬到正式退休。”

持這種心態(tài)的也有一些年齡較輕的藥師，他們主要是對自己的專業(yè)水平、競爭能力不夠自信，因而對今后的發(fā)展前景比較擔憂。一位20 多歲的女藥師對記者說：“現(xiàn)在我們醫(yī)院不少藥師心里不踏實，大家都在猜測今后醫(yī)院在藥師使用方面會有什么變化。絕大部分藥師都想繼續(xù)留在醫(yī)院，但也知道今后競爭會更激烈。我現(xiàn)在正在參加臨床藥師培訓，也是想給自己今后參加崗位競爭加點分吧?！?/p>

第二種是信心滿滿、盲目樂觀型

持這種心態(tài)的醫(yī)院藥師，以年輕藥師為主，約占接受調查藥師總數(shù)的一半。他們普遍對醫(yī)院藥師工作充滿熱情，并非?？释岣哚t(yī)院藥師的社會地位。他們認為醫(yī)藥分開改革對醫(yī)院藥師既是危機更是機遇，并相信只要順勢而為積極努力，自己就有可能轉成臨床藥師繼續(xù)留在醫(yī)院，而只要能夠繼續(xù)留在醫(yī)院，待遇和地位肯定會好于以前。

一位30 歲左右的男性藥師對記者談到了他對醫(yī)院藥師發(fā)展前景的設想，他說：“我覺得醫(yī)藥分開必然對藥師隊伍帶來一個優(yōu)勝劣汰的過程，業(yè)務水平高的藥師會留在醫(yī)院，業(yè)務水平低的會分流到社會上，這樣才能讓醫(yī)院藥師真正成為“藥師”。而留在醫(yī)院的藥師大部分都應成為臨床藥師，對內負責審方和協(xié)助醫(yī)生制定合理的用藥方案，對外指導患者正確用藥。我覺得每調劑100～200張?zhí)幏綉撚幸粋€藥師，要保證藥師有比較充裕的與患者溝通時間。現(xiàn)在衛(wèi)生部門規(guī)定三甲醫(yī)院至少配備5 名臨床藥師，我認為今后每20～30 張病床配備一名臨床藥師才算合理”

第三種是從容鎮(zhèn)定、高度自信型

持有這種心態(tài)的醫(yī)院藥師只在記者采訪對象中占很小一部分，他們通常都在各自醫(yī)院的藥劑科是佼佼者。不但專業(yè)水平高，而且對醫(yī)改政策也比較了解。他們從內心里對今后的發(fā)展前途毫不擔憂。因為他們覺得無論醫(yī)改怎樣進行，醫(yī)院里總要保留一部分藥師，醫(yī)院不可能讓他們這類人轉崗。

改革設計者的目標在于醫(yī)藥分業(yè)

記者在采訪調查中發(fā)現(xiàn)，盡管不同年齡、不同文化層次的醫(yī)院藥師面對“醫(yī)藥分開”大潮心態(tài)各異，卻很少有人深入思考北京市公立醫(yī)院改革設計者的終極目標。記者為此采訪了一位業(yè)內資深人士，這位資深人士明確表示，他認為北京市公立醫(yī)院改革設計者的終極目標是實現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)。

這位資深人士給記者算了一筆賬，他說，過去10 年間，醫(yī)院的利潤空間被壓縮了近10%，但醫(yī)院的總收入?yún)s增加了5～10 倍，這就使社會的醫(yī)療費用負擔也增加了5～10 倍，有些地方的醫(yī)保資金已經(jīng)出現(xiàn)虧空。這就意味著已經(jīng)觸到醫(yī)保資金支付能力上限，要想讓政府進一步加大醫(yī)保資金投入已經(jīng)很困難，只能想辦法減少醫(yī)保資金不必要的支出。而要實現(xiàn)這一目的，惟一可行的辦法就是讓醫(yī)院實行醫(yī)藥分業(yè)。而醫(yī)院一旦實行醫(yī)藥分業(yè)，醫(yī)院藥劑部門就不會再用那么多人，相當一部分醫(yī)院藥師就會面臨轉換職業(yè)角色的考驗。

這位資深人士認為，醫(yī)療服務是對從業(yè)人員道德素質要求極高的職業(yè)。長期以來，正是因為我國的公立醫(yī)院醫(yī)藥不分業(yè)，才為很多醫(yī)務人員進行暗箱操作提供了溫床，他們經(jīng)受不住高額的藥品回扣誘惑，造成大處方和濫用藥物成災。而只有真正實行醫(yī)藥分業(yè)，才能徹底切斷醫(yī)生與藥商之間的利益鏈條，從根本上解決大處方、濫用藥問題。世界上很多已經(jīng)實行醫(yī)藥分業(yè)的發(fā)達國家都證明了這一點。

在美國，醫(yī)生只管開處方或制定治療方案，藥品要由患者自己去社會藥店購買。如果說美國的醫(yī)療背景和模式與我國大相徑庭，那么像日本、韓國這種與我國醫(yī)療模式相近的國家在推行醫(yī)藥分業(yè)方面的經(jīng)驗則完全可以借鑒。這些國家沖破各種阻力的醫(yī)藥分業(yè)改革取得了很好的社會效果，一舉改變了整個國家的濫用藥難題。他們能夠解決的醫(yī)藥混業(yè)問題，相信我國的醫(yī)改也能解決，不過只是個時間問題。

這位資深人士還認為，既然北京市公立醫(yī)院改革設計者的終極目的是醫(yī)藥分業(yè)，那么實行醫(yī)藥分開只是一個過渡。否則，為什么2009 年國家醫(yī)改政策提出設立“藥事服務費”，現(xiàn)在北京市卻變成設立“醫(yī)事服務費”了呢？顯然，這是設計者在有計劃地弱化藥師的地位和作用，使醫(yī)院藥師的存在失去正當理由，不給醫(yī)院藥師以口實，這正是在為今后實施醫(yī)藥分業(yè)做技術性準備。其實，醫(yī)事服務費里怎么能沒有藥師的貢獻？但設計者傳遞給醫(yī)院管理者的信息卻是：沒有藥師存在，醫(yī)院也能得到醫(yī)事服務費；有藥師存在，醫(yī)院還是只能得到這些收入，而且還得為藥師存在付出高額成本。也就是想讓院長們意識到，醫(yī)院藥房正在逐步成為醫(yī)院負擔，逼迫院長們將藥房分離出醫(yī)院，這就是所謂的倒逼機制。

這位資深人士還告訴記者，早在上個世紀80 年代末至90 年代初，原國家醫(yī)藥管理局就曾多次提出醫(yī)藥分業(yè)的建議，但由于阻力太大，這個建議一直無法實行。顯然，實行醫(yī)藥分業(yè)困難相當之大，就好像想把一棵百年大樹連根拔起，只有集合各種力量，只有具備充足的時間，一點點地將樹根與泥土慢慢松動，拔出大樹才能水到渠成。

藥師或將面臨嚴峻考驗

記者采訪過的這位業(yè)內資深人士還認為：公立醫(yī)院一旦實行醫(yī)藥分業(yè)，很多醫(yī)院藥師在激烈的崗位競爭、市場競爭中能否站住腳還很難說?；叵氘斈甑膰蟾母?，一部分國企職工從原單位分流下崗后能夠陸續(xù)找到新的單位，但同時也有很多國企職工在下崗后難以就業(yè)，原因就在于他們已經(jīng)習慣了在國企工作時的養(yǎng)尊處優(yōu)、豐衣足食生活，當他們重新面對社會的時候，很多人無法承受那種無形的心理壓力。而當前醫(yī)院藥師的狀況與之相似：醫(yī)院藥師在醫(yī)院工作地位比較高，藥廠的老板和業(yè)務員都有求于他們，他們動輒便可以發(fā)號施令。而他們一旦離開醫(yī)院藥師崗位走向社會，就不會再有這種優(yōu)越感，他們就很容易產(chǎn)生從天堂落到人間的巨大心理落差，感到難以承受。

如果藥師分流到企業(yè)去，他們就得接受企業(yè)的管理。而企業(yè)在市場競爭中的生存壓力是巨大的，藥師如果不能在新的崗位上為企業(yè)帶來效益，隨時都有被解雇的可能。而且在平時工作中，還有可能遭到老板呵斥，這種情況在醫(yī)院就很少發(fā)生。因為大家在醫(yī)院都是知識分子，醫(yī)院領導和科主任不會隨意呵斥藥師，到了企業(yè)就難說了。

如果藥師分流到企業(yè)中去，經(jīng)濟收入也會發(fā)生變化。因為企業(yè)不會像醫(yī)院那樣看重學歷，職工經(jīng)濟收入都與所創(chuàng)效益掛鉤，如果不能為企業(yè)創(chuàng)造效益，經(jīng)濟收入將非常有限。更何況一些企業(yè)經(jīng)常加班，甚至周六周日也不休息，年齡偏大的人很難適應其超強的工作量。

此外，醫(yī)院的工作環(huán)境相對封閉，長期在醫(yī)院工作的藥師對社會上的許多情況都不大了解，如果他們分流到社會，必然需要很長時間去經(jīng)歷、總結、積累社會經(jīng)驗，必然需要經(jīng)受社會生活的各種考驗。

相關領導的弦外之音

在此次采訪調查中，記者隱隱約約發(fā)現(xiàn)不少醫(yī)院的領導層都有意不讓藥師接受媒體采訪，很多醫(yī)院藥師在記者進行問卷調查時都面露難色，記者當天聽得最多的話就是“我們領導有交代，不讓個人私自接受媒體采訪”。記者采訪一位三甲醫(yī)院的藥劑科主任時，他同樣閃爍其詞，不愿多說。而相關領導卻對此比較坦率。

北京市首家實行醫(yī)藥分開政策的三甲醫(yī)院友誼醫(yī)院的劉建理事長，曾在回答記者采訪時談到醫(yī)院藥劑科的情況，他說，整個醫(yī)院藥劑科的人力、庫房、管理等成本，加起來每個月大約需要200萬元。不管是否實行醫(yī)藥分開，這個成本都是存在的。醫(yī)院實行醫(yī)藥分開不像取消藥品加成那么簡單，如果那樣簡單，早就萬事大吉了。當問到實行醫(yī)藥分開后醫(yī)院今后將如何化解藥品流通、存儲成本時，劉建說，在藥品到病人手里之前，相關的事應該讓醫(yī)藥企業(yè)管，這些成本不應該由醫(yī)院承擔。以此推想，成本不應由醫(yī)院負擔，自然就是要由醫(yī)藥企業(yè)承擔了，醫(yī)藥企業(yè)承擔成本后，“藥師”們又該由誰管理呢？弦外之音也許正在于此。

友誼醫(yī)院的情況很有代表性。每月用于藥劑科的人力成本和藥品儲存、流轉成本就需約200 萬元，其他三甲醫(yī)院也不會太少。在醫(yī)院15%藥品加成取消之前，這個成本沒人在乎，而在15%藥品加成取消之后，這個成本就已經(jīng)成為醫(yī)院很大一筆負擔，醫(yī)院愿不愿意長期背負這個負擔，愿不愿長期留用這樣多藥師，也就很難說了。

北京市醫(yī)院管理局局長封國生在被問到這一問題時對記者說，隨著公立醫(yī)院改革的深入，探討以不同形式進行藥房管理改革的可能性是有的，要隨著醫(yī)改的深入逐步探索。

劉健理事長與封國生局長的談話，并沒有直接談到公立醫(yī)院實行醫(yī)藥分開后將對醫(yī)院藥師的配置數(shù)量和使用方法如何調整，但我們仍然可以聽出兩位領導談話的一些弦外之音：那就是醫(yī)院對藥房和藥師隊伍的管理模式肯定會變，醫(yī)院對藥師作用、藥師數(shù)量的需求肯定會變。為了能夠適應這種遲早都會到來的變化，廣大醫(yī)院藥師還是應該在努力提高個人業(yè)務水平的同時，多一份心理準備為好。