邵 亮 徐耀增 耿德春 李榮群 閆 永 王貴賢

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215006

股骨轉(zhuǎn)子間骨折系指股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子水平以上的骨折。一般需要手術(shù)治療，早期手術(shù)治療可減少相關(guān)臥床并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率，并可以改善患者生活質(zhì)量。目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方法較多，但是這些手術(shù)方法的術(shù)后效果一直存在著爭(zhēng)論[1]。DHS及以其為基礎(chǔ)的改進(jìn)裝置已經(jīng)成為了手術(shù)治療穩(wěn)定型（31.A.1型）股骨轉(zhuǎn)子間骨折的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]，而對(duì)于不穩(wěn)定型骨折，目前更趨于使用髓內(nèi)固定的方法來(lái)治療[3-4]。AO/ASIF設(shè)計(jì)的股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）是目前用于治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折比較安全、穩(wěn)定及便捷的內(nèi)固定[2，4-5]。根據(jù)應(yīng)用PFNA治療亞洲人股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)遇到的問(wèn)題，AO/ASIF設(shè)計(jì)了亞洲型PFNA（PFNA-Ⅱ）。本研究對(duì)2008年1月～2011年9月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院采用PFNA-Ⅱ治療的67例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①屬于31.A.2-A.3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折；②術(shù)前無(wú)伴發(fā)其他部位骨折；③術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）評(píng)級(jí)低于 3 級(jí)；④術(shù)前患者無(wú)意識(shí)、行動(dòng)障礙；⑤術(shù)前同意參與本項(xiàng)研究。未滿(mǎn)足以上條件者均予以排除。本組患者67例。男22例，女45 例。年齡 37～99 歲，平均（78.1±13.2）歲。骨折分型采用OTA/AO分型，31.A.2～A.3型為不穩(wěn)定型骨折。所有病例均為不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。31.A.2型59例，31.A.3型8例。其中，摔傷患者62例，交通傷患者5例。23例患者入院時(shí)合并有其他系統(tǒng)疾病，包括高血壓病、糖尿病、心血管疾病、慢性支氣管炎、腦血管疾病、腎功能不全和貧血等。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者入院后完善常規(guī)檢查，給予患肢脛骨結(jié)節(jié)牽引或“丁”字鞋固定，并且同時(shí)治療合并的內(nèi)科疾病，2～7 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

麻醉方式為靜吸復(fù)合全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。麻醉成功后，常規(guī)方法牽引復(fù)位，C形臂X線(xiàn)機(jī)透視正側(cè)位，位置滿(mǎn)意后消毒鋪巾。在股骨大轉(zhuǎn)子頂端上約5 cm處做一3～5 cm切口，平行切開(kāi)闊筋膜，平行于肌纖維方向鈍性分離臀中肌。以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)或略偏內(nèi)為進(jìn)針點(diǎn)插入導(dǎo)針，C形臂X線(xiàn)機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨頸髓腔內(nèi)，空心鉆頭打開(kāi)骨皮質(zhì)擴(kuò)髓。在C形臂X線(xiàn)機(jī)輔助下，插入PFNA-Ⅱ并調(diào)整主釘于合適位置。瞄準(zhǔn)器導(dǎo)向下，在C形臂X線(xiàn)機(jī)透視下向股骨頸內(nèi)鉆入導(dǎo)針，根據(jù)測(cè)量結(jié)果選擇合適長(zhǎng)度的螺旋刀片，打開(kāi)外側(cè)皮質(zhì)，將螺旋刀片打入股骨頭內(nèi)，使螺旋刀片尖端位于股骨頭下0.5～1.0 m，C形臂X線(xiàn)機(jī)透視滿(mǎn)意后鎖定螺旋刀片。遠(yuǎn)端鎖定一般選用靜態(tài)瞄準(zhǔn)臂。在遠(yuǎn)端皮膚刺一小口，置入遠(yuǎn)端鎖定螺釘。沖洗切口，縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

所有患者給予鎮(zhèn)痛、抗生素預(yù)防感染和預(yù)防深靜脈血栓等處理，必要時(shí)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，并且根據(jù)患者術(shù)后血生化指標(biāo)給予對(duì)癥治療。鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后功能恢復(fù)鍛煉，麻醉清醒后進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后第2天攝雙髖正位片和患肢髖關(guān)節(jié)側(cè)位片，術(shù)后第3～6天開(kāi)始借助助行器或拐杖進(jìn)行部分負(fù)重活動(dòng)。所有患者均定期復(fù)查隨訪。

1.5 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者手術(shù)時(shí)間（從切開(kāi)皮膚至切口縫合完畢所需時(shí)間）、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中失血量、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合時(shí)間。并且在骨折愈合后記錄髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分，包括疼痛、功能、下肢畸形、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度。滿(mǎn)分100分，優(yōu)：90～100 分，良：80～＜90 分，可：70～＜80 分，差：＜70 分。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中觀察

所有患者術(shù)中情況均予以記錄。手術(shù)時(shí)間：25～120 min，平均56.9 min；術(shù)中透視次數(shù)：15～35次，平均19.9次；術(shù)中出血量：50～250 mL，平均114 mL。術(shù)中未發(fā)生內(nèi)固定周?chē)晒歉晒钦?、?nèi)固定斷裂以及重要血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后療效觀察

67例患者中，51例患者術(shù)后獲得隨訪。術(shù)后患者獲得9～27個(gè)月隨訪，平均16.3個(gè)月。16例患者未能獲得完全隨訪，其中4例患者死亡，5例患者因身體原因退出隨訪，7例患者失去聯(lián)系。所有患者末次隨訪骨折端均愈合，無(wú)骨不連、切出股骨頭或股骨頸、內(nèi)固定斷裂等情況。骨折愈合時(shí)間為10～15周，平均12.1周；患者骨折愈合后Harris評(píng)分為72～95分，平均88.5分。末次隨訪的51例患者中，39例（76%）患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至受傷前水平，12例（24%）患者需要借助助行器或手拐行走。典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折須達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，從而使患者能夠早期負(fù)重活動(dòng)，避免因長(zhǎng)期臥床引起一系列并發(fā)癥。股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療方法主要分為兩大類(lèi)：髓外固定和髓內(nèi)固定。目前，穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折通過(guò)使用DHS治療獲得了較滿(mǎn)意的穩(wěn)定性，DHS及以其為基礎(chǔ)的改進(jìn)裝置已經(jīng)成為了手術(shù)治療穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2，6-7]。但是，使用DHS治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生畸形愈合、股骨頸變短等并發(fā)癥的概率很高[2，8-10]。在如何選擇合適的手術(shù)方法治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折這一問(wèn)題上，一直存在著爭(zhēng)論。一系列的生物力學(xué)試驗(yàn)以及臨床研究發(fā)現(xiàn)，DHS作為髓外固定裝置治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果不如髓內(nèi)固定裝置好。在31.A.2型骨折中，股骨干和股骨頸連接處的后內(nèi)側(cè)缺乏骨支持從而導(dǎo)致了不穩(wěn)定；而在31.A.3型骨折中，產(chǎn)生不穩(wěn)定的原因主要是外側(cè)骨皮質(zhì)無(wú)法提供足夠的穩(wěn)定性[11]。上述不穩(wěn)定因素可能導(dǎo)致內(nèi)翻偏移、骨折部位的旋轉(zhuǎn)等，出現(xiàn)“切出”股骨頭[11]。人們?cè)噲D通過(guò)DHS結(jié)合股骨大粗隆穩(wěn)定鋼板（TSP）或髓內(nèi)固定結(jié)合額外的防旋螺釘來(lái)解決這一問(wèn)題[12-13]。這些努力增加了手術(shù)的難度，獲得了部分的成功，同時(shí)也帶來(lái)了一些未預(yù)想到的問(wèn)題，例如使用髓內(nèi)釘時(shí)，額外的防旋釘可能突破股骨頭進(jìn)入髖關(guān)節(jié)或退出至外側(cè)皮下，從而導(dǎo)致大腿不適[14-16]。理想的內(nèi)固定裝置應(yīng)該具備換以下幾點(diǎn)：容易操作，手術(shù)創(chuàng)傷?。荒軌蛱峁┳銐虻姆€(wěn)定性；能夠?qū)钦蹍^(qū)域進(jìn)行可控制的加壓；通過(guò)最少的部件實(shí)現(xiàn)防止旋轉(zhuǎn)，減少“切出”發(fā)生等。

鑒于上述情況，AO/ASIF設(shè)計(jì)了髓內(nèi)固定裝置PFNA。PFNA使用螺旋刀片實(shí)現(xiàn)了一個(gè)部件完成抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定性，通過(guò)把圓柱形的螺釘改為螺旋刀片增加了其與股骨頭松質(zhì)骨之間的接觸面積。在打入螺旋刀片的過(guò)程中擠壓松質(zhì)骨，減少了骨量的丟失，提高了螺旋刀片在股骨頭頸內(nèi)的錨合力，很好地防止了旋轉(zhuǎn)和塌陷，同時(shí)螺旋刀片與主釘之間自動(dòng)鎖定，抗旋轉(zhuǎn)作用更強(qiáng)。PFNA在治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折中取得了滿(mǎn)意的效果[2，4-5]。但是，PFNA是根據(jù)歐美人解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)的，而以中國(guó)人為代表的亞洲人群體型較小，股骨干直徑、股骨頸長(zhǎng)度和直徑相對(duì)更小，大轉(zhuǎn)子高度更低，股骨外偏角轉(zhuǎn)折點(diǎn)較高，股骨干前弓曲率半徑相比歐美人也更小[17]。在臨床應(yīng)用PFNA時(shí)，出現(xiàn)了一些問(wèn)題：①大轉(zhuǎn)子高度偏低，主釘頂點(diǎn)至螺旋刀片之間距離相對(duì)更長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)主釘近端不能埋入大轉(zhuǎn)子中，術(shù)后患者出現(xiàn)髖部疼痛；②股骨干直徑更小，股骨外偏角轉(zhuǎn)折點(diǎn)較高，主釘插入股骨髓腔出現(xiàn)困難，需要擴(kuò)髓，增加了股骨近端及外側(cè)皮質(zhì)的破壞；③圓形近端產(chǎn)生對(duì)外側(cè)壁和股骨頭頸部骨塊的壓力：損傷外側(cè)壁、復(fù)位丟失，股骨頭頸部骨塊內(nèi)翻畸形，降低了穩(wěn)定性，增加了“切出”風(fēng)險(xiǎn)。

為此，AO/ASIF根據(jù)亞洲人的解剖特點(diǎn)，在PFNA的基礎(chǔ)上對(duì)其進(jìn)行改進(jìn)，設(shè)計(jì)出了亞洲型股骨近端抗旋髓內(nèi)釘，即PFNA-Ⅱ。相對(duì)于PFNA，PFNA-Ⅱ的主要改進(jìn)為：①主釘近端外側(cè)由圓形改為平面設(shè)計(jì)，外偏角由6°改為5°，外偏轉(zhuǎn)折點(diǎn)升高5 mm，主釘可更方便地插入股骨髓腔，減小了插入時(shí)和術(shù)后對(duì)于外側(cè)壁的壓力。更高的外偏轉(zhuǎn)折點(diǎn)可保證主釘遠(yuǎn)端位于股骨髓腔正中，減少術(shù)后股骨干骨折及大腿疼痛。本組患者術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)股骨干骨折及明顯的大腿疼痛。②螺旋刀片刀頭直徑減少至10.5 mm，適合亞洲人群股骨頸解剖特點(diǎn)。③配備可彎曲的近端開(kāi)口鉆，避免了使用硬鉆時(shí)可能出現(xiàn)的導(dǎo)針斷裂和股骨近端骨質(zhì)破壞等情況。多孔導(dǎo)向套筒可精確定位正確導(dǎo)針位置，方便導(dǎo)針插入，縮短手術(shù)時(shí)間。

PFNAⅡ在設(shè)計(jì)上的改進(jìn)使得手術(shù)過(guò)程操作更加方便、順利，理論上可使手術(shù)時(shí)間及透視次數(shù)保持在較少的水平，同時(shí)由于手術(shù)時(shí)間的減少，相應(yīng)地減少了術(shù)中出血量。本組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量均控制在較滿(mǎn)意的水平。術(shù)后鼓勵(lì)患者早期功能鍛煉及盡早進(jìn)行患肢部分負(fù)重活動(dòng)?；颊吖钦塾虾驢arris評(píng)分為72～95分，平均88.5分。末次隨訪的51例患者中，39例（76%）患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至受傷前水平，12例（24%）患者需要借助助行器或手拐行走。治療取得了比較滿(mǎn)意的結(jié)果。并發(fā)癥方面，本組3例患者骨折近端內(nèi)移，主要原因?yàn)楣钦鄱诉M(jìn)針，引起近端向內(nèi)側(cè)滑動(dòng)。1例患者出現(xiàn)頸干角偏大，系復(fù)雜骨折，術(shù)中復(fù)位不理想，導(dǎo)致內(nèi)側(cè)分離，頸干角偏大。根據(jù)以上經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為對(duì)于復(fù)雜的不穩(wěn)定型骨折，在閉合復(fù)位不理想的情況下，應(yīng)該行切開(kāi)復(fù)位，使骨折端獲得滿(mǎn)意的復(fù)位及固定效果，利于后期功能恢復(fù)及骨折愈合。PFNA-Ⅱ保有PFNA的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)根據(jù)亞洲人解剖特點(diǎn)進(jìn)行了改進(jìn)，理論上有很好的穩(wěn)定性及降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本組結(jié)果證實(shí)了這一點(diǎn)，所有隨訪患者骨折均得到了愈合，患者尚未出現(xiàn)切割股骨頭、內(nèi)固定斷裂等情況。

綜上所述，PFNA-Ⅱ繼承了PFNA原有的優(yōu)點(diǎn)，并在其基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，使得PFNA-Ⅱ更適合我國(guó)人群股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)，治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折短期效果滿(mǎn)意，為臨床上治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折提供了一個(gè)選擇。同時(shí)，其遠(yuǎn)期效果有待于更多病例的總結(jié)和進(jìn)一步的隨訪研究。

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