吳曉蕾，郭 杰，張麗紅

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy，LC)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少［1］的優(yōu)點(diǎn)。隨著腔鏡器械的發(fā)展和手術(shù)操作技術(shù)的提高，腹腔鏡下聯(lián)合手術(shù)的報(bào)道日益增多［2-4］，但LC所采用的二氧化碳?xì)飧箍杉せ顧C(jī)體的應(yīng)激系統(tǒng)［5-6］，引起腹腔內(nèi)高壓綜合征和高碳酸血癥，對(duì)呼吸循環(huán)、神經(jīng)免疫和內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生一定的影響［7-8］，甚至對(duì)伴有重要臟器功能改變的患者可能會(huì)造成一些不良后果。本研究觀察麻醉期間平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)維持在一定范圍內(nèi)時(shí)，丙泊酚、瑞芬太尼聯(lián)合靶控輸注麻醉，全憑吸入異氟醚及笑氣麻醉，丙泊酚、笑氣復(fù)合麻醉方法對(duì)LC術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響，為臨床麻醉提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 2011年4-10月在我院擇期施行全麻下行 LC的患者90例，男56例，女34例。ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡40～60歲，體重指數(shù)BMI＜25 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn):心肝腎肺功能不全者;膽囊系統(tǒng)腫瘤，潰瘍及糖尿病等病史，膽囊炎，胰腺炎發(fā)作史;聽力障礙;精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病;內(nèi)分泌疾病;體重＜70%或＞130%標(biāo)準(zhǔn)體重;已知阿片藥或異丙酚過敏或高敏者。術(shù)前測量血壓、心率并檢查心電圖，血清電解質(zhì)及生化指標(biāo)均在正常范圍。術(shù)中使用血管活性藥者，不列入本研究。

1.2 麻醉方法與分組 將90例患者按就診順序編號(hào)，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組，各30例。Ⅰ組、Ⅱ組麻醉誘導(dǎo)均采用芬太尼2～3 μg/kg，丙泊 酚 1.5 ～ 2.5 mg/kg，琥 珀 膽 堿2 mg/kg，后行氣管插管;Ⅲ組采用靶控輸注丙泊酚，瑞芬太尼全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)，丙泊酚2～3 μg/mL，瑞芬太尼2～4 ng/mL，待患者意識(shí)消失后，靜注琥珀膽堿2 mg/kg氣管插管。三組患者氣管插管后均接Ohmeda7000麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量 10 mL/kg，f 12 ～16 bpm，I∶E 為1∶2。麻醉維持:Ⅰ組麻醉維持用異氟醚與笑氣(N2O∶O2各1 L/min)吸入麻醉，異氟醚吸入濃度1.5% ～2.5%。Ⅱ組用丙泊酚靶控輸注加笑氣(N2O∶O2各1 L/min)吸入維持麻醉，血漿靶控給藥丙泊酚4～6 μg/mL。Ⅲ組用丙泊酚加瑞芬太尼靶控輸注維持麻醉，血漿靶控給藥丙泊酚3～4 μg/mL，瑞芬太尼4～6 ng/mL。通過調(diào)節(jié)異氟醚吸入濃度或丙泊酚及瑞芬太尼血漿靶控給藥濃度使麻醉期間MAP、HR波動(dòng)在±20%范圍內(nèi)。美國STYKER自動(dòng)氣腹機(jī)以1～2 L/min的速度行氣腹充氣，維持腹內(nèi)壓在13～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。三組均于誘導(dǎo)前開通靜脈通道以10 mL/(kg·h)的速度滴入乳酸鈉林格氏注射液，以維庫溴銨0.08 mg/kg間斷靜注維持肌松，放氣即刻停用三組麻醉藥及笑氣吸入。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄入室靜臥10 min(基礎(chǔ)值 T0)，氣腹0、5、10、15、20 min(T1 ～ T5)，放氣即刻(T6)各時(shí)點(diǎn)的監(jiān)測值。(1)MAP、HR:觀察并記錄T1～T6時(shí)各時(shí)點(diǎn)上述指標(biāo)的變化。(2)術(shù)后惡心嘔吐PONY評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)后24 h惡心嘔吐發(fā)生率:0分:無惡心嘔吐，1分:惡心但無嘔吐，2分:惡心且嘔吐小于3次，3分:嘔吐次數(shù)大于3次。

2 結(jié)果

2.1 各組患者的一般資料比較 各組患者的年齡、性別、體重、氣腹時(shí)間及手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 三組患者的年齡、性別、體重、氣腹時(shí)間及手術(shù)時(shí)間

2.2 各組患者ECG、MAP、HR的比較 各組患者ECG均正常，ST段正常，各組患者M(jìn)AP在T0時(shí)點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，Ⅰ、Ⅱ組T2～T6時(shí)點(diǎn)MAP較T0明顯增加(P＜0.05);Ⅰ、Ⅱ組T2～T6時(shí)點(diǎn)MAP各時(shí)點(diǎn)比Ⅲ組高(P＜0.05)。各組患者HR在T0時(shí)點(diǎn)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。Ⅰ組HR在T2～T5時(shí)點(diǎn)較T0明顯增加(P＜0.05);Ⅱ組HR在T2～T6時(shí)點(diǎn)較T0明顯增加(P＜0.05);Ⅰ、Ⅱ組T2～T6的HR比Ⅲ組各時(shí)點(diǎn)高(P＜0.05)。見表2。

表2 三組各時(shí)點(diǎn)MAP、HR的變化(±s)

表2 三組各時(shí)點(diǎn)MAP、HR的變化(±s)

注:組內(nèi)比較:MAP、HR均與T0比較，*P＜0.05

參數(shù) 組別T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 MAP(mmHg) Ⅰ組 82.5±8.8 84.5±7.9 99.1±7.8* 95.7±7.8* 98.8±8.0* 97.7±7.5* 98.1±7.8*Ⅱ組 81.5±9.6 83.2±8.6 98.5±8.2* 95.0±8.6* 90.1±9.2* 90.5±8.6* 98.6±9.0*Ⅲ組 83.7±9.1 83.9±6.3 83.3±7.1 83.8±6.1 84.5±6.5 83.8±6.4 84.6±5.7 HR(bpm) Ⅰ組 76.4±13.2 80.5±11.7 89.6±11.7* 84.1±11.1* 87.9±11.8* 86.2±12.3* 76.5±11.7Ⅱ組 75.4±4.7 79.4±5.6 88.0±5.1* 87.7±4.6* 87.3±6.9* 86.3±5.3* 82.4±5.6*Ⅲ組 77.1±5.6 76.5±5.8 78.1±7.9 77.9±7.2 76.1±5.1 77.1±5.4 79.5±5.8

2.3 術(shù)后24 h惡心嘔吐發(fā)生率 Ⅲ組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯少于Ⅰ、Ⅱ組(P＜0.05)。Ⅰ、Ⅱ組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 三組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生情況比較(例)

3 討論

LC時(shí)，由于CO2注入腹腔后，增高的腹內(nèi)壓壓迫腹腔內(nèi)臟及下腔靜脈，回心血量減少，可引起較為嚴(yán)重的心血管功能紊亂［9-12］。丙泊酚是一種新型短效靜脈麻醉藥，起效快，代謝迅速，時(shí)效短，恢復(fù)迅速平穩(wěn)，連續(xù)使用在體內(nèi)無明顯蓄積，不良反應(yīng)少。并且對(duì)由CO2氣腹引起的心率、血壓升高有抑制作用［13-14］。瑞芬太尼是一種新型μ受體激動(dòng)劑，具有強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，可迅速水解，其代謝不受肝腎功能的影響，起效迅速，藥效強(qiáng)，作用消失快，在體內(nèi)無蓄積，麻醉維持大劑量使用時(shí)不影響術(shù)后的蘇醒［15］。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著瑞芬太尼劑量的增加，雖然低血壓、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)也增多，但同時(shí)也可抑制全麻誘導(dǎo)和CO2氣腹時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)［16-18］。

雖然丙泊酚鎮(zhèn)靜效果佳，但其鎮(zhèn)痛效果差，通常需要與阿片類強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥合用。瑞芬太尼具有強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，而且二者在催眠和抗傷害性刺激方面也有協(xié)同作用［19-20］。本研究顯示，與異氟醚加笑氣及丙泊酚靶控輸注加笑氣吸入相比，丙泊酚靶控輸注復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注能夠?qū)⑺幬镅帩舛确€(wěn)定于預(yù)置水平，從而更有效地抑制建立氣腹時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，維持患者生命體征平穩(wěn)。這說明在氣腹的強(qiáng)烈刺激下，單純應(yīng)用丙泊酚復(fù)合笑氣或單純應(yīng)用異氟醚復(fù)合笑氣都不能很好地抑制此種強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，即對(duì)應(yīng)激的抑制不足，從而提示在LC手術(shù)中聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜藥及鎮(zhèn)痛藥物十分必要。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后惡心嘔吐(PONY)是LC最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率可高達(dá)50%以上［21-22］，鎮(zhèn)痛藥(如芬太尼、嗎啡等)和吸入類麻醉藥有一定的致吐作用，而丙泊酚卻有一定的抗PONY作用［23-24］。而且有研究表明，丙泊酚靶控輸注可減少PONY的發(fā)生率并縮短在院時(shí)間［20，25］。大量研究資料也表明，麻醉劑量、鎮(zhèn)痛劑量、鎮(zhèn)靜劑量的丙泊酚均有防止惡心嘔吐的作用［26］。另外，笑氣可使PONY的發(fā)生率顯著增加［27］，本實(shí)驗(yàn)中有2組使用了笑氣，導(dǎo)致其PONY發(fā)生率較高。因此，對(duì)于LC選擇全憑靜脈靶控輸注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉方法，可有效減少術(shù)后PONY的發(fā)生程度和幾率，但其具體的抗吐機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

本文結(jié)果顯示，全憑靜脈靶控輸注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉可較好地控制手術(shù)及氣腹時(shí)對(duì)呼吸及循環(huán)的影響，更能避免術(shù)后PONY的發(fā)生。

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