李榮霞

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是我國發(fā)病人數(shù)較多的急性中毒，病死率高達(dá)10%以上，也是我國農(nóng)村重要的公共衛(wèi)生問題。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒經(jīng)積極治療成功后，一般無后遺癥，但也有約3% ～5%患者出現(xiàn)遲發(fā)性周圍神經(jīng)病變，給患者帶來很大的痛苦，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。急性有機(jī)磷中毒遲發(fā)性周圍神經(jīng)病變(Qrganophosphate induced delayed polyneuropathy，OPIDP)是部分急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者經(jīng)積極救治恢復(fù)后，大約2～4周后出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，近年來，OPIDP日益引起臨床醫(yī)務(wù)人員的高度重視。有研究表明，法舒地爾(Rho激酶抑制劑)對糖尿病周圍神經(jīng)病變有較好的療效［1-4］。本研究采用前瞻性隨機(jī)對照研究方法，探討法舒地爾對OPIDP發(fā)病率的影響及其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者為2009年2月至2011年12月我院急診內(nèi)科住院患者，均為口服中毒，其中甲胺磷11例，1605 7例，敵敵畏8例，樂果4例，甲拌磷6例。根據(jù)1987年衛(wèi)生部《職業(yè)性急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》(GB 7794-1987)對病情進(jìn)行診斷及分級，36例急性有機(jī)磷中毒均為重度中毒。依據(jù)患者家屬意愿分為對照組和治療組，對照組16例，男11例，女5例，年齡(45.6±11.2)歲;治療組20例，男13例，女7例，年齡(42.7±10.9)歲。兩組年齡、性別、中毒至入院時(shí)間、病情程度等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。36例患者均排除格林-巴利綜合征、糖尿病、腦白質(zhì)營養(yǎng)不良癥、尿毒癥、卟啉病、癌癥引起的后根神經(jīng)炎、艾滋病或其他中毒(如鉛中毒、氨苯砜中毒等)及導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的其他疾病和藥物影響，如異煙肼、氯霉素等。

1.2 治療方法 兩組病例均給予阿托品、氯解磷定、血液灌流、補(bǔ)液、導(dǎo)瀉及對癥支持綜合治療。治療組在此基礎(chǔ)上給予法舒地爾60 mg靜脈滴注，1次/d，療程14 d。30 d后觀察患者臨床表現(xiàn)和神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

1.3 檢測指標(biāo) 所有患者均測定治療前后尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)和腓腸神經(jīng)傳導(dǎo)速度，以重側(cè)為結(jié)果。

1.4 療效判定 患者出現(xiàn)肢體麻木、手套對稱性感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉萎縮等周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)，且經(jīng)神經(jīng)肌電圖檢測證實(shí)為OPIDP;患者未出現(xiàn)上述周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)，且經(jīng)神經(jīng)肌電圖檢測正常，無OPIDP。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件。計(jì)量資料以±s表示，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者OPIDP發(fā)生情況 治療30 d，治療組OPIDP發(fā)病率顯著低于對照組，兩組間療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度 兩組治療前，尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)和腓腸神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，治療組尺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)SNCV、尺神經(jīng)和腓總神經(jīng)MNCV與對照組相比明顯增快，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組中毒患者OPIDP的發(fā)生情況

表2 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(m/s)

3 討論

OPIDP是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，一般發(fā)生于中毒癥狀好轉(zhuǎn)或消失后2～4周，其確切的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。目前研究認(rèn)為，急性有機(jī)磷中毒的遲發(fā)性神經(jīng)病變與膽堿酯酶抑制無關(guān)，而是某些有機(jī)磷可能與腦和脊髓中的特異蛋白質(zhì)“神經(jīng)毒酯酶(NTE)”結(jié)合，使NTE老化，即有機(jī)磷抑制軸索內(nèi)NTE，使軸索內(nèi)軸漿運(yùn)輸中的能量代謝發(fā)生障礙，軸索發(fā)生退行性變性，繼發(fā)脫髓鞘病變，引起遲發(fā)性神經(jīng)毒作用;也有可能是有機(jī)磷干擾神經(jīng)軸索內(nèi)的鈣離子/鈣調(diào)蛋白激酶Ⅱ，導(dǎo)致軸突變性和遲發(fā)性神經(jīng)毒作用發(fā)生。有報(bào)道，OPIDP既有神經(jīng)纖維髓鞘和軸索損害，也有肌肉病變。在肌電圖上可以顯示失神經(jīng)支配改變。OPIDP病理改變主要為神經(jīng)細(xì)胞腫脹，軸索從遠(yuǎn)端到神經(jīng)元的變性、壞死，后期繼發(fā)脫髓鞘病變。

Rho激酶分布在哺乳動(dòng)物的組織細(xì)胞中，對細(xì)胞的分裂、粘附、收縮、遷移、分泌等活動(dòng)具有重要的調(diào)節(jié)作用。鹽酸法舒地爾為Rho激酶抑制物，通過增加肌球蛋白輕鏈磷酸酶的活性來擴(kuò)張血管，降低內(nèi)皮細(xì)胞的張力，改善腦組織微循環(huán)，不產(chǎn)生和加重腦血管的盜血，同時(shí)可拮抗炎性因子，保護(hù)神經(jīng)，拮抗凋亡，促進(jìn)神經(jīng)再生［5-6］。現(xiàn)有研究表明，許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病可發(fā)生異常Rho激酶激活和表達(dá)，利用Rho激酶抑制劑(鹽酸法舒地爾)進(jìn)行干預(yù)，可以改善臨床癥狀和病理學(xué)改變［7-11］。Rho激酶抑制劑可以有效減少一些有毒物質(zhì)引起的神經(jīng)元死亡［9］。此外，Rho激酶抑制劑可能作用于多個(gè)靶點(diǎn)，包括改善循環(huán)、抗炎作用、抗神經(jīng)元死亡，甚至增加內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞分化和增生［7］。Rikitake 等［12］研究報(bào)道，鹽酸法舒地爾通過抑制Rho激酶，可以增加eNOS的表達(dá)，促進(jìn)NO的生成，發(fā)揮對組織損傷的保護(hù)作用。

OPIDP目前尚無特效藥物治療，本研究根據(jù)OPIDP可能的發(fā)病機(jī)制和鹽酸法舒地爾的作用機(jī)制，應(yīng)用法舒地爾治療急性有機(jī)磷中毒，結(jié)果表明，法舒地爾可明顯降低OPIDP的發(fā)病率，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。同時(shí)本研究也發(fā)現(xiàn)，法舒地爾可明顯改善患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，治療組與對照組相比，治療組尺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)SNCV、尺神經(jīng)和腓總神經(jīng)MNCV與對照組相比明顯增快;鹽酸法舒地爾可顯著改善患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度?？梢姺ㄊ娴貭柲茱@著促進(jìn)OPIDP臨床癥狀改善，促進(jìn)患者的功能恢復(fù)，改善患者的癥狀。

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