李福興

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院， 天津 寶坻 301800)

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)常見惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于宮頸癌，其發(fā)病的峰值年齡為55－65歲，特別是絕經(jīng)后婦女。子宮內(nèi)膜癌定性診斷主要依靠刮宮及細(xì)胞學(xué)檢查，影像檢查的目的是明確腫瘤范圍、臨床治療效果及判別腫瘤是否復(fù)發(fā)，早期診斷和術(shù)前影像學(xué)分期對(duì)于確定手術(shù)范圍和評(píng)估預(yù)后起關(guān)鍵性作用。MRI以其良好的軟組織分辨率和高分辨率多方位成像，是子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期診斷價(jià)值最高的影像學(xué)檢查手段。筆者回顧性分析具有手術(shù)病理資料的51例子宮內(nèi)膜癌患者M(jìn)RI圖像，探討子宮內(nèi)膜癌術(shù)前MRI分期的正確性，為臨床醫(yī)師術(shù)前制定治療方案及預(yù)后評(píng)估提供有價(jià)值的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:收集我區(qū)三家醫(yī)院(寶坻區(qū)人民醫(yī)院、寶坻區(qū)中醫(yī)院、寶坻區(qū)婦幼醫(yī)院)自2007年8月至2012年10月間經(jīng)臨床“診斷性刮宮”病理確診為子宮內(nèi)膜癌的患者51例，年齡32－79歲，平均(56.3±6.2)歲，中位年齡56 歲，其中絕經(jīng)后患者43例(84.3%)?；颊咧饕R床表現(xiàn):月經(jīng)不規(guī)律，白帶增多，陰道內(nèi)膿性或血性分泌物，下腹脹痛，病程1－18個(gè)月，所有患者腫瘤標(biāo)志物CA125均高于正常值。在MRI檢查后1個(gè)月內(nèi)行子宮手術(shù)治療，MRI檢查和手術(shù)之間未行放化療等輔助治療。

1.2 MRI檢查方法:使用GE公司 Signa－HDe 1.5T磁共振機(jī)行盆腔MRI檢查，采用體線圈為射頻發(fā)射線圈，腹部相控陣包裹式線圈為接受線圈。常規(guī)行冠狀面及矢狀面T2WI(fs FRFSE－XL，TR/TE=(3500 － 3800)ms/130ms，NEX=2 － 4，F(xiàn)ov=26)，橫斷面 T1WI(FSE －XL，TR/TE=400ms/8ms，NEX=2，F(xiàn)ov=32)，橫斷面 T2WI(fs FRFSE －XL，TR/TE=4000ms/130ms，NEX=4，F(xiàn)ov=32)，橫斷面 SE －EPI擴(kuò)散加權(quán)成像 (DWI，b=700，TR/TE=4000 ms/73mm)序列。必要時(shí)磁共振增強(qiáng)檢查，先行采集LAVA橫斷面蒙片，靜脈高壓注射Gd－DTPA行橫斷面多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，再行矢狀面及冠狀面LAVA增強(qiáng)。

1.3 圖像分析與診斷標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前MRI檢查由2名中高級(jí)職稱有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師按照國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2009年子宮內(nèi)膜癌分期標(biāo)準(zhǔn)行雙盲法閱片診斷，觀察子宮內(nèi)膜厚度、信號(hào)特點(diǎn)、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描早期子宮內(nèi)膜下強(qiáng)化帶顯示特點(diǎn)、T2WI圖像子宮內(nèi)膜肌層交界面情況、宮頸管寬度及纖維基質(zhì)環(huán)完整性、雙側(cè)附件及其它臟器侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。根據(jù)FIGO2009分期標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ期腫瘤局限于子宮體，壓脂T2WI較為準(zhǔn)確的測(cè)量出子宮腫瘤肌層浸潤(rùn)的深度，準(zhǔn)確率達(dá)75% －95%，Gd－DTPA增強(qiáng)掃描子宮內(nèi)膜癌的強(qiáng)化程度不同于正常子宮肌，更能正確的評(píng)估出腫瘤的范圍和深度，其中Ⅰa期腫瘤局限于子宮內(nèi)膜或侵犯深度＜1/2肌層，Ⅰb期腫瘤侵犯深度＞1/2肌層。Ⅱ期腫瘤子宮頸受侵犯，但無子宮體外延伸，中等T2WI信號(hào)腫塊累及宮頸，宮頸管擴(kuò)張，其中Ⅱa期宮頸管及子宮內(nèi)口受累，Ⅱb期為宮頸纖維基質(zhì)環(huán)破壞。Ⅲ期和Ⅳ期，宮旁組織、器官受累及，其信號(hào)發(fā)生改變。Ⅲ期，子宮漿膜層、附件、陰道受侵，局部和(或)區(qū)域淋巴結(jié)擴(kuò)散;Ⅳ期腫瘤侵犯膀胱和(或)直腸和(或)遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移。依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，不同侵犯范圍MRI表現(xiàn)參照表1。當(dāng)診斷意見不同時(shí)協(xié)商取得一致診斷。

表1 不同侵犯范圍子宮內(nèi)膜癌的MRI表現(xiàn)［1］

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:以組織病理學(xué)診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，使用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算MRI對(duì)子宮肌層浸潤(rùn)深度測(cè)量的正確度、敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜癌的MRI表現(xiàn):本組患者40例子宮體積增大，7例大小正常，4例子宮萎縮。內(nèi)膜厚度在正常范圍者6例，余病例子宮內(nèi)膜彌漫不規(guī)則增厚27例，局限不規(guī)則增厚18例，在T1WI序列可見子宮內(nèi)膜顆粒點(diǎn)狀或片狀的稍低信號(hào)，腫瘤輪廓顯示模糊，宮腔擴(kuò)張。壓脂T2WI顯示腫瘤呈等信號(hào)或稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描后呈輕度強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化明顯，增強(qiáng)程度低于殘存子宮肌組織。DWI呈高信號(hào)，ADC值減低。合并子宮肌瘤9例，合并子宮內(nèi)膜息肉3例、合并子宮腺肌癥2例，合并宮頸納氏囊腫8例，合并慢性宮頸炎1例，合并卵巢囊腫5例。

2.2 MRl分期與病理結(jié)果對(duì)照:依手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，本組病例的MRI診斷結(jié)果見表2。MRI診斷Ⅰa期33例，其中12例腫瘤局限于子宮內(nèi)膜，子宮內(nèi)膜厚度正?；蛟龊?，內(nèi)見彌漫或局灶性異常信號(hào)，但結(jié)合帶尚連續(xù);21例腫瘤侵犯肌層厚度＜50%，肌層內(nèi)腫瘤信號(hào)延伸＜50%，結(jié)合帶部分或完全中斷，見圖1。Ⅰb期10例，腫瘤侵犯肌層厚度≥50%，結(jié)合帶完全中斷，見圖2。Ⅱ期4例，T2WI表現(xiàn)為腫瘤信號(hào)深入宮頸，宮頸管增寬，其中子宮間質(zhì)受累2例，LAVA增強(qiáng)掃描可見宮頸黏膜中斷或不連續(xù)，宮頸基質(zhì)信號(hào)連續(xù)性中斷，但無宮體外蔓延。MRI診斷Ⅲ期子宮內(nèi)膜癌3例，其中1例腫瘤侵犯陰道和左側(cè)附件，另2例伴盆腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。IV期膀胱受累1例，腫瘤組織與膀胱后壁融合，并見膀胱壁增厚，髂血管周圍淋巴結(jié)增大。子宮內(nèi)膜癌患者51例中46例診斷正確，總符合率90.2%。5例肌層浸潤(rùn)深度誤判，其中3例高估，2例低估。

表2 例子宮內(nèi)膜癌的MRI檢查診斷與病理結(jié)果對(duì)照

圖2 Ib期子宮內(nèi)膜癌MRI表現(xiàn)及病理

對(duì)照病理結(jié)果，MRI診斷子宮內(nèi)膜癌浸潤(rùn)深度的正確度、特異性、敏感性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為:腫瘤位于淺肌層為 90.2%、91.2%、88.2%、93.9%、83.3%;腫瘤位于深肌層為 90.2%、77.8%、92.9%、70.0%、95.1%;子宮頸浸潤(rùn)伴周圍臟器侵犯為 100.0%、100.0%、100.0%、100.0%和 100.0%。

3 討論

3.1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果判讀:本研究以病理學(xué)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，51例子宮內(nèi)膜癌患者中MRI正確評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度46例，總符合率90.2%(46/51)，與文獻(xiàn)報(bào)道接近，敏感性及特異性均較高，特別對(duì)子宮內(nèi)膜癌的早期診斷也具有較高的敏感性和特異性，顯示有較高診斷價(jià)值。Ⅰa期和Ⅰb期的特異性和敏感性分別達(dá)91.2%、88.2% 和 77.8%、92.9%。國(guó)內(nèi)學(xué)者余小多、歐陽(yáng)漢［1］等對(duì)63例患者進(jìn)行分析，Ⅰa期39例患者特異性和敏感性分別為95.8%、84.6%。Ⅰb期13例患者特異性和敏感性為82.0%、76.9%，Ⅱ期4例患者特異性和敏感性為73.2%、75.0%，本研究結(jié)果與之基本相符。

本組分期誤判5例，其中高估3例，低估2例。分析誤判原因，高估原因可能由于老年女性子宮肌層萎縮變薄，結(jié)合帶輪廓顯示不清，當(dāng)宮腔合并積血、積液使得內(nèi)膜、結(jié)合帶、肌層之間界限模糊。從而引起誤判;低估原因可能為等信號(hào)結(jié)合帶及刮宮后的內(nèi)膜影響肌層浸潤(rùn)深度正確評(píng)估。另外由于內(nèi)膜癌患者常常伴子宮肌瘤、腺肌癥、子宮內(nèi)膜息肉、先天異常等良性病變，使各解剖層面顯示不清，腫瘤肌層對(duì)比度差和腫瘤侵犯到宮角均可影響子宮內(nèi)膜癌分期診斷。Yamashita等［2］、王關(guān)順等［3］、袁曉春等［4］也報(bào)道了子宮良性病變影響子宮內(nèi)膜癌分期的正確度。指出導(dǎo)致分期不準(zhǔn)確的原因包括宮腔內(nèi)子宮變異、等信號(hào)的平滑肌瘤、腫瘤或積液壓迫子宮肌層等使磁共振估計(jì)腫瘤浸潤(rùn)深度有困難，造成正確度降低。另外其分期正確度受設(shè)備分辨率、腹壁運(yùn)動(dòng)偽影、腸道蠕動(dòng)、順磁性偽影、化學(xué)位移及介電效應(yīng)、技術(shù)員操作水平影響也較大。

3.2 MRI多序列檢查的聯(lián)合應(yīng)用:MRI常規(guī)序列可以清晰顯示解剖層次和病變組織特征，但對(duì)于子宮內(nèi)膜癌分期誤判，MRI功能成像可以彌補(bǔ)形態(tài)學(xué)檢查的不足，為鑒別診斷提供更多的輔助信息，是常規(guī)MRI的有益補(bǔ)充。DWI從分子水平反應(yīng)病變的異常病理生理，定量指標(biāo)ADC值更為客觀提供了診斷依據(jù)，陳加優(yōu)等［5］認(rèn)為DWI結(jié)合壓脂T2WI在發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌病灶方面比單純T2WI更敏感。三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可以清晰顯示癌腫與內(nèi)膜、肌層的良好的對(duì)比，有利于等信號(hào)病灶或小病灶的檢出，更好的評(píng)價(jià)內(nèi)膜癌肌層和宮頸浸潤(rùn)程度，其敏感性和特異性進(jìn)一步提高，Lee等［6］認(rèn)為T2WI對(duì)于絕經(jīng)前病人更準(zhǔn)確，對(duì)于絕經(jīng)后的患者子宮內(nèi)膜癌分期判讀應(yīng)以內(nèi)膜下增強(qiáng)帶作為標(biāo)記。國(guó)內(nèi)多位學(xué)者［7］還開展了子宮腫瘤的MRS和MRI灌注的研究，磁共振功能檢查對(duì)子宮內(nèi)膜癌的分期評(píng)估得到進(jìn)一步提高。

［1］余小多，歐陽(yáng)漢，林蒙，等.2009年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟子宮內(nèi)膜癌分期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)磁共振成像分期診斷價(jià)值的影響［J］.中華腫瘤雜志，2011，33(9):692－696.

［2］Yamashita Y，Mizutani H，Torashima M ，et al.Assessment of myometrial invasion by endometrial carcinoma:transvaginal sonography vs contrast enhanced MR imaging［J］.AJR，1993，61(3):595 －599.

［3］王關(guān)順，飛勇，董興祥，等.DWI結(jié)合高分辨T2WI磁共振在子宮內(nèi)膜癌分期中的價(jià)值［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)2010，27(6):887－888.

［4］袁曉春，張貴祥，何之彥，等.3.0TMR對(duì)子宮內(nèi)膜癌的診斷及分期價(jià)值［J］.中華放射學(xué)雜志，2009，43(5):509 －513.

［5］陳加優(yōu)，陳韻彬，廖江，等.磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像在判斷子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2010，18(7):1384－1387.

［6］Lee EJ，Byun JY，Kim BS，et al.Staging of early endometrial carcinoma:assessment with T2－Weightd and gadolinium enhanced T1－Weightd MR imaging［J］.Radiographies，1999，19:937 －945.

［7］余小多，歐陽(yáng)漢，周純武，等.子宮腫瘤1 H－MRS研究［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2012，27(5):527 －531.