肖 靜， 易星航

(重慶市九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院心內(nèi)科， 重慶 九龍坡 400050)

充血性心力衰竭是擴(kuò)張型心肌病(DCM)的主要臨床表現(xiàn)形式，病情呈現(xiàn)為進(jìn)行性加重。DCM心力衰竭患者的BNP水平會(huì)顯著提高［2］。作為一種新型的非選擇性第三代β受體阻滯劑，卡維地洛有著優(yōu)秀的心血管保護(hù)功能，目前已經(jīng)在充血性心力衰竭治療中獲得了廣泛應(yīng)用。為了能夠深入比較卡維地洛和美托洛爾兩種β受體阻滯劑治療DCM心力衰竭的臨床效果，選擇58例DCM心力衰竭患者作為研究對(duì)象。現(xiàn)將有關(guān)資料和結(jié)果整理報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:將2011年1月至2012年6月于我院接受治療的58例擴(kuò)張型心肌病(DCM)心力衰竭作為本次研究對(duì)象，所有患者均符合DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，同時(shí)滿足NYHA(紐約心臟病協(xié)會(huì))分級(jí)中的Ⅱ－Ⅳ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］。其中，男性42例，女性16例，年齡38 －66 歲，平均(50.5 ±12.5)歲，心力衰竭病程(4.0±1.1)年、BMI(體質(zhì)指數(shù))(24.5 ±3.5)kg/m2。按照就診順序編號(hào)、采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A組(n=29)和B組(n=29)，兩組患者在性別、年齡、NYHA分級(jí)、心力衰竭病程、BMI等方面的差異不顯著(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①冠心病、貧血性心臟病、高血壓性心臟病、瓣膜性心臟病、先天性心臟病、限制性心肌病、肥厚性心肌病、酒精性心肌病;②有β受體阻滯劑禁忌癥或者過(guò)敏史，如Ⅱ/Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、喘息性支氣管肺炎、支氣管哮喘、低血壓等。

1.3 治療方法:兩組患者均給予常規(guī)對(duì)癥支持治療，包括祛除誘因、休息、限鹽，并根據(jù)患者的實(shí)際病情給予醛固酮受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、洋地黃、利尿劑、硝酸酯類等藥物。在此基礎(chǔ)上，①A組給予卡維地洛(國(guó)藥準(zhǔn)字H20052428，寧波市天衡制藥有限公司提供)，初始劑量為3.125mg/次，2次/d，如耐受良好，7d 后增加至6.25mg，2 次/d，以后每14 d 加量1倍，漸至最大耐受量，目標(biāo)劑量25mg，2次/d，堅(jiān)持治療6個(gè)月;②B組(n=29)給予酒石酸美托洛爾片(商品名:倍他樂(lè)克，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025390，阿斯利康制藥有限公司提供)，初始劑量為6.25mg/次，2 次/d，每14 d 增 1 倍，目標(biāo)劑量 50mg，2 次/d，堅(jiān)持治療6個(gè)月。需要對(duì)兩組患者給予密切的心率、血壓監(jiān)測(cè)，以便能夠隨時(shí)依照患者的實(shí)際情況來(lái)合理調(diào)整用藥量:心力衰竭癥狀糾正且心率在55－60次/min視為達(dá)到最大耐受量，心力衰竭癥狀加重患者需要及時(shí)減退至原用藥劑量。

1.4 觀察指標(biāo):①觀察治療前與治療6個(gè)月后兩組患者的臨床心功能改善程度，監(jiān)測(cè)LVEF、LVDD的變化情況;②采用BNP測(cè)定儀測(cè)定患者的BNP水平;③采用 Guyatt方案［4］的6min步行試驗(yàn)評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐量;④監(jiān)測(cè)患者的血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖以及臨床不良反應(yīng)。

1.5 療效評(píng)定［4］:①顯效:NYHA分級(jí)改善2級(jí)、LVEF增加≥20%;②有效:NYHA分級(jí)改善1級(jí)、LVEF增加≥10%;③無(wú)效:心功能未改善或者惡化?？傆行?(顯效+有效)/患者總數(shù)×100%

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:本組數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件包進(jìn)行處理，總有效率比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，均以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果A組的總有效率和改善情況顯著優(yōu)于B組(P＜0.01)。見表 1。

表1 兩組患者的臨床效果對(duì)比 n(%)

2.2 心功能指標(biāo)、BNP相對(duì)于治療前與B組，A組的LVDD、BNP明顯減少，而 LVEF、6min步行距離則明顯增加(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者的心功能指標(biāo)、BNP對(duì)比(±s)

表2 兩組患者的心功能指標(biāo)、BNP對(duì)比(±s)

注:相對(duì)于治療前與B組，*P＜0.05;相對(duì)于治療前與B組，ΔP＜0.05

時(shí)間 組別 LVDD(mm)LVEF(%)BNP(pg/mg)運(yùn)動(dòng)耐量(m)治療前 A組62.3 ±6.0 44.7 ±6.2 385.0 ±122.8 384.1 ±60.8 68.9 ±7.0 33.5 ±6.9 670.1 ±196.7 334.5 ±68.0 B 組 68.8 ±7.2 33.2 ±8.0 667.6 ±132.2 335.3 ±72.3治療6個(gè)月 A組 58.3±5.6* 48.6±5.8Δ 310.6±123.0Δ 420.2±58.7*B組

3 討論

擴(kuò)張性心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)在各個(gè)年齡段均有發(fā)病，但是中老年群體是DCM的多發(fā)群體［1］。由于DCM發(fā)病一般比較緩慢，很容易延誤最佳治療時(shí)機(jī)，進(jìn)而引發(fā)各種心律失常，嚴(yán)重威脅患者身體健康。充血性心力衰竭(CHF)是DCM的終末階段，因?yàn)樾募〖?xì)胞彌漫性損害，會(huì)激活腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RASS)及交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)，導(dǎo)致患者心室重構(gòu)，使得心肌損傷嚴(yán)重化并惡化患者心功能。所以，治療擴(kuò)張型心肌病(DCM)心力衰竭的的關(guān)鍵在于阻滯神經(jīng)激素、阻斷心室重構(gòu)的惡性循環(huán)。

卡維地洛是一種具有多種附加作用的第三代β受體阻滯劑，其獨(dú)特之處在于具有抗氧化作用、能夠直接清除氧自由基，并抑制細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化［4］。保護(hù)完整細(xì)胞免受氧自由基誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡抑制非梗死區(qū)膠原沉積和逆轉(zhuǎn)左心室心肌重構(gòu)［5］。卡維地洛的這些特殊藥理特性使其對(duì)心血管的保護(hù)作用更有優(yōu)勢(shì)。本研究顯示卡維地洛比美托洛爾能夠更有效地改善左室功能、降低BNP的濃度、提高運(yùn)動(dòng)耐量。目前，國(guó)內(nèi)外的相關(guān)報(bào)道［6］，充血性心力衰竭(CHF)的血漿BNP水平均要高于正常水平，而且CHF越嚴(yán)重，BNP水平越高;相應(yīng)地，在治療過(guò)程中，CHF的改善情況越是良好，BNP水平越低。所以，BNP水平已經(jīng)成為診斷心力衰竭以及判斷其嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。一般而言，BNP大于100pg/mL便可以基本斷定心衰［7］。本組研究顯示，相對(duì)于治療之前，兩組患者的BNP水平均顯著降低，表明卡維地洛和美托洛爾對(duì)DCM心力衰竭的有效性;相對(duì)于B組，A組的BNP減少水平更加明顯，表明卡維地洛治療DCM心力衰竭更加有效。同時(shí)，BNP減少水平與LVEF增加相一致，再一次驗(yàn)證了BNP水平與CHF嚴(yán)重程度有良好的相關(guān)性，是評(píng)價(jià)心衰改善很好的指標(biāo)。

［1］龔金龍，吳婷竹，朱乃訓(xùn)，等.卡維地洛與美托洛爾治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者的臨床療效觀察［J］.臨床薈萃，2009，24(19):1687－1690.

［2］甘玉君.卡維地洛美托洛爾治療充血性心力衰竭臨床療效觀察［J］.山西醫(yī)藥雜志，2011，40(9):909 －910.

［3］張福全，金培印，趙慧艷，等.卡維地洛與美托洛爾治療擴(kuò)張性心肌病的療效觀察［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(8):1304－1306.

［4］梁詠梅，劉楓.卡維地洛對(duì)擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者心室重構(gòu)和心功能的影響［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(05):593.

［5］武雯濤，韓清華.卡維地洛治療心力衰竭受體機(jī)制的研究［J］.中國(guó)藥理學(xué)通報(bào)，2008，24(06):818 －822.

［6］張鉻銨，陳炳忠.美托洛爾對(duì)擴(kuò)張型心肌病QT間期離散度及室性心律失常變化的研究［J］.2006，12(3):201 －202.

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