唐育鵬， 黃 敏， 莫武桂， 黃冠新， 韋 蓉， 謝友軍， 傅 君

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院， 廣西 南寧 530003)

患兒使用呼吸機進行通氣過程中，需要對其進行插管，通氣完成后需要對其拔管，在插管拔管的48h內，患兒由于機械性侵入而導致肺部出現(xiàn)的感染稱為呼吸機相關性肺炎(VAP)［1］。VAP的發(fā)生不但會影響患兒通氣成敗，同時還會導致患兒出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，影響患兒的康復。相關報告顯示，VAP在國外新生兒中的發(fā)生率為9% －70%，國內的發(fā)生為17.5% －70%，兩者發(fā)生率相差不大。通過對患兒進行氣道管理，能有效清除患兒氣道中的分泌物，可保持患兒呼吸道通暢，但如果護理操作不合理，則會增加患兒VAP的發(fā)生率，影響患兒的預后［2］。本文將通過對本院不同時間段采取不同吸痰方式的兩組患兒的護理效果進行分析，現(xiàn)分析結果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選取2009年至2010年PICU收治的上呼吸機的重癥肺炎患兒50例為A組，同時選取2011年至2012年同上條件的50例病例作為B組進行比較。其中A組患兒男性32例，女性18例，B組患兒男性29例，女性21例，所選擇的患兒均符合納入標準:患兒年齡在3個月至6歲;營養(yǎng)狀況一般，患兒沒有出現(xiàn)惡性液質;氣管導管的留置方式經口部留置;患兒臨床治療中均采用抗生素治療;患兒的通氣時間均大于48h。兩組患兒臨床資料不具有差異性(P＞0.05)，具體見表1。

表1 兩組患兒的臨床資料對比分析

1.2 方法:兩組患兒采用同種呼吸機進行吸痰，采用滅菌注射用水進行常規(guī)濕化，應選擇37°C為濕化器溫度，氣道的溫度應為36℃，氣管導管應為一次性的導管，不同年齡的患兒應選擇不同型號的導管;應采用心電監(jiān)護儀監(jiān)測患兒的指標及體征;選擇患兒專用的吸痰器對患兒進行吸痰，注意控制使用時的壓力，壓力一般不低于10kPa;每天應對患兒進行2次的口腔護理，吸痰前必要時應對患兒進行2min的100%氧氣吸入，增加患兒對缺氧的耐受能力;吸痰管外徑的選擇應為插入氣管內徑的1/3至1/2，對患兒進行吸痰時插管的深度不應超過導管前端1cm;對患兒進行吸痰操作時應采用生理鹽水對吸痰管進行沖洗濕潤;對患兒進行插管時動作應輕柔，插管時禁止進行負壓插管，抽吸時吸煙管邊退邊吸，自上而下進行，通過左右旋轉的方式向外提，但遇到痰液較多的地方可稍加停留，連續(xù)操作的時間不應超過15S，吸引次數(shù)不應連續(xù)超過3次［3］;吸痰過程中應密切留意患兒的血氧飽和度、心率、心律的變化，患兒吸痰過程中血氧飽和度應保證大于85%;操作人員在進行操作時應嚴格執(zhí)行無菌操作技術［4］。

A組患兒在以上操作的基礎上采用傳統(tǒng)的吸痰方式，先進行氣管插管內吸引，再吸口咽部分泌物;而B組患兒在以上操作的基礎上采用新的操作方式，加強口腔清潔的頻次，采用一次性獨立包裝帶手套吸痰管，先吸口腔清潔口咽部，再換吸痰管吸氣管插管內痰液。

1.3 指標評價:評價VAP的臨床指標:參照中華醫(yī)學會對呼吸疾病診斷及治療指南對患兒VAP進行診斷:①經胸部X線診斷，患兒與通氣前相比，肺內出現(xiàn)浸潤陰影或顯示出現(xiàn)新的病變;②患兒在使用呼吸機后48h內出現(xiàn)病變;③經診斷患兒肺部出現(xiàn)濕性羅音或出現(xiàn)肺實體征，并且具有下列情況之一者:起病后從患兒氣管分泌物中可發(fā)現(xiàn)新的病原體;體溫高于37.5℃，并且呼吸道中出現(xiàn)分泌物者;白細胞濃度大于10×109L－1者［5］。

1.4 統(tǒng)計學方法:本組患兒所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0進行統(tǒng)計學分析，組間差異性采用卡方X2進行檢驗，其中P＜0.05具有統(tǒng)計學差異。

2 結果

A組患兒呼吸機相關性肺炎發(fā)生率為58%，B組患兒呼吸機相關性肺炎發(fā)生率為22%，兩組患兒呼吸機相關性肺炎發(fā)生率具有差異性(P＜0.05)，結果見表2。A組患兒平均吸痰間隔時間為2.5 ±0.5h，B 組患兒平均吸痰間隔時間為 4.5 ±1.8h，兩組患兒吸痰間隔時間具有差異性(P＜0.05)，結果見表3。

表2 兩組患兒呼吸機相關性肺炎發(fā)生率對比分析

表3 兩組患兒吸痰間隔時間對比分析

3 討論

上呼吸道作為人體非特性免疫的保護系統(tǒng)對人體氣道生理屏障的作用。通過呼吸道纖毛的正常運動，可有效清除人體從空氣中吸入的微生物、塵埃顆粒等有害物質，在一定的程度上能防止人體肺炎的發(fā)生［6］。機械通氣對挽救危重患兒有重要的作用，但對患兒進行通氣過程中，無可避免地會對患兒的呼吸系統(tǒng)造成機械損傷，從而破壞了呼吸道的天然屏障作用，使得外來的致病菌及顆粒能直接進入肺部，導致患兒感染的機會增加。機械通氣的患兒其機體咳嗽反射的能力受到抑制，因此痰液不能通過氣道進行排出。因此，對機械通氣的患兒進行吸痰是保持患兒呼吸道順暢的有效方法［7］。

吸痰前對患兒進行濕化操作的目的是由于嬰幼兒的氣道狹窄，腺體分泌能力旺盛，呼吸道的黏膜較干燥，對患兒氣道進行濕化能有效維持呼吸道纖毛的運動，從而能阻礙外界致病菌的傾入，保護機體［6］。由于吸痰過程屬于創(chuàng)傷性的護理操作，如果操作方式不科學則會導致患兒出現(xiàn)吸痰后并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)臨床觀察及重點環(huán)節(jié)的檢測結果發(fā)現(xiàn)，口咽部細菌定植是呼吸機相關性肺炎主要致病因素。有資料報道，病菌主要來源于自身菌群，在采集的下呼吸道陽性標本中53.8%與口咽部培養(yǎng)菌群相一致，口咽部定植菌和或口咽部受污染分泌物誤吸在呼吸機相關性肺炎發(fā)病機制中起關鍵作用?？谇蛔o理及吸痰方式不當?shù)纫蛩厥辜毦敝陈始皾舛仍黾?，會增加VAP的發(fā)生率。傳統(tǒng)的吸痰方式是先進行氣管插管內吸引，再吸口咽部分泌物，而本院于2011年后采用加強口腔清潔的頻次，改用一次性獨立包裝帶手套吸痰管先吸口咽部，再換吸痰管吸氣管插管內吸引的方法對患兒進行呼吸道的護理，可有效降低患兒發(fā)生VAP的概率，其原因在于將口咽部位的分泌物清除后能減少口腔細菌和分泌物下行移位引發(fā)VAP的機率。

VAP的發(fā)生不利于患兒康復，增加治療成本，如果護理不當患兒可出現(xiàn)生命危險，同時也容易引起患兒家屬對院方的不滿，從而導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。因此在對患兒進行護理尤其是具有損傷性操作時，應對護理人員進行規(guī)范法操作，從而實現(xiàn)護理質量的持續(xù)改進明顯降低呼吸機輔助通氣患兒的死亡率及嚴重后遺癥的發(fā)生率，盡可能保證遠期較好的生存質量。

［1］李茜，孫仁華，陳敏華.重癥監(jiān)護病房呼吸機相關肺炎病原學及危險因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2009，24(5):269.

［2］李志湘，彭麗.46例吸入性損傷患者的搶救與護理［J］.當代護士(學術版)，2007，7(5):254.

［3］周秀秀.ICU機械通氣患者氣道濕化液體量與影響因素的回歸模型與相關分析［J］.遼寧醫(yī)學院，2011，298.

［4］殷梅平.22例呼吸機相關性肺炎病人的護理干預和體會［J］.全科護理，2011，22(5):246.

［5］安利.兩種吸痰方式與小兒呼吸機相關性肺炎關系的探討［J］.護理研究，2010，27(5):266.

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［7］Fagon J，Chastre J，Rouby J.Is bronchoalveolar lavage with quantitative culture a useful tool for diagnosing ventilator－associated pneumonia［J］.Critical Care，2007，11:123.