肖連斌， 唐德國

(重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院普外科， 重慶 渝北 401120)

急腹癥是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)的疾病，需要早期診斷和及時處理。隨著腹腔鏡技術及器械的不斷發(fā)展，腹腔鏡在急腹癥中運用的越來越廣泛，而且效果顯著。我院自2010年1月至2012年12月對256例非外傷性急腹癥患者應用腹腔鏡進行診斷和治療，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者共256例，男186例，女70例，年齡10－78歲，平均44.5歲。根據(jù)入院時癥狀及相關檢查，術前診斷可分為五類:急性闌尾炎(98例)，急性膽囊炎(54例)，胃十二指腸潰瘍穿孔(48例)，小腸梗阻(30例)，急性非特異性腹痛(26例)。所有病例均以急腹癥入院，伴有不同程度局限性或彌漫性腹膜炎，符合手術探查指征。

1.2 方法:所有患者術前均行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、肝腎功電解質、心電圖、胸片、腹部立位平片等，其中大部分患者還行腹部B超檢查。對于部分診斷不明確的患者，還行腹部或者盆腔CT檢查。所有患者均行全麻插管。無腹部手術病史的患者，于臍下5mm戳孔建立人工氣腹，有腹部手術病史的患者，采用開放法造氣腹，插入腹腔鏡后按照剖腹探查術探查原則探查腹腔，根據(jù)具體情況再建立2－3操作孔。若探查病變在腹腔鏡下可以處理者，則及時行腹腔鏡手術治療;若探查腹腔鏡手術操作困難或術中出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥時，則立即中轉開腹，根據(jù)病變部位選擇合適的手術切口。根據(jù)腹腔積液情況，決定是否行腹腔沖洗及放置引流管。術后行抗感染、補液等對癥支持治療。術后隨訪1個月。

2 結果

256例均行腹腔鏡探查術，術中正確診斷248例(96.9%)，中轉開腹8例(3.1%)，死亡4例(1.6%)，術后并發(fā)癥9例(3.5%)。具體見表1。

表1 腹腔鏡手術的結果 (n)

3 討論

非外傷性急腹癥包含的病種繁多，腹腔內各器官多層次緊密比鄰，臨床表現(xiàn)十分復雜，情況又多變，再加上每個病人對疾病的耐受和反應的差異，導致對一部分病人難以迅速作出診斷。導致急腹癥發(fā)生的諸多疾病中，多數(shù)為常見疾病，如急性闌尾炎、急性膽囊炎、胃十二指腸穿孔、腸梗阻等。多數(shù)急腹癥發(fā)病急劇，腹腔內病變?yōu)檫M行性，發(fā)展較快，如果病人就診過晚或者接診醫(yī)生診治不及時甚至誤診，可增加病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率。對于部分癥狀和體征不典型的病例，常需要行剖腹探查才能確診，同時這也導致了部分不需行手術治療的病人承受了無謂的創(chuàng)傷，甚至導致嚴重的并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡技術具有高正確診斷率，可以使患者承受小的創(chuàng)傷就可以明確診斷，避免剖腹探查術。同時它不僅是一個診斷工具，而且也是一個有效的治療手段。Karamanakos等［1］分析了540例行腹腔鏡探查的急腹癥患者，其中514例行腹腔鏡手術治療，術中診斷的正確率高達98.2%，中轉開腹率2.2%，總死亡率為1.1%，術后并發(fā)癥發(fā)生率為7.9%，他們認為腹腔鏡技術為急腹癥提供了高診斷準確率，并且是一個高效的治療手段，手術經(jīng)驗、手術時間和病人的基本情況與死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、中轉開腹率有關。Caruso等［2］對300例急腹癥患者進行了前瞻性研究，300例患者均行腹腔鏡探查術，其中270例患者同時在腹腔鏡下行手術治療，效果滿意，統(tǒng)計學分析中轉開腹率和術后并發(fā)癥發(fā)生率與患者年齡以及手術時間相關，最后他們指出在急腹癥中腹腔鏡可以成為最初的診斷和探查工具，并且是一種低死亡率和低并發(fā)癥發(fā)生率的手術治療方式。本組256例行腹腔鏡探查術的急腹癥患者，術中正確診斷248例(96.9%)，其余8例術中探查未見明顯病變，中轉開腹8例(3.1%)，死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率都很低，療效滿意。

急性闌尾炎在急腹癥中屬于最常見的疾病。本組98例疑似急性闌尾炎患者，其中術中證實91例闌尾炎行腹腔鏡闌尾切除術，4例小腸憩室炎行腹腔鏡腸切除腸吻合術，1例回盲部腫塊中轉開腹，2例腹腔內探查未見明顯病變。術后2例化膿性闌尾炎患者，1例出現(xiàn)盆腔膿腫，1例出現(xiàn)腹腔內膿腫。對于化膿性闌尾炎并腹腔內積液的患者，由于腹腔鏡手術存在手術視野盲區(qū)，導致術中清理腹腔積液不夠，引起術后的腹腔及盆腔的殘余感染。對于腹腔鏡闌尾切除術，筆者認為術中要特別注意闌尾殘端的處理和腹腔積液的清理。對于水腫較輕的闌尾殘端，可以予以結扎扣夾閉;對于水腫較重的闌尾殘端，我們予以縫扎法。術中應盡量吸盡腹腔積液，對于需行沖洗的患者，也應盡量選擇局部沖洗，防止感染擴散;對于需行大范圍沖洗的患者，應盡量吸盡沖洗液，必要時放置引流管。對于闌尾壞疽穿孔或者盲腸后位闌尾，如果手術中闌尾暴露困難或腹腔積液清理困難的情況下，筆者認為可以中轉開腹，不然很可能引起術后腹腔膿腫的形成。腹腔鏡闌尾切除術由于其手術費用昂貴，是否有必要實施，也是一些外科醫(yī)生爭論的話題。但是腹腔鏡闌尾切除術較開腹闌尾切除術有其自己的優(yōu)點，它可以降低傷口感染幾率，尤其對于化膿性闌尾炎和一些肥胖患者，本組闌尾炎患者傷口均愈合，未出現(xiàn)傷口感染現(xiàn)象。除此之外，它還有術后住院時間短，腸功能恢復快等優(yōu)勢。

盡管腹腔鏡技術對于急性膽囊炎的診斷并不是那么重要，腹部B超通常就可以診斷了，但是腹腔鏡膽囊切除術已作為了膽囊結石的首選術式。對于急性膽囊炎，部分臨床醫(yī)生擔心急性期粘連較重不建議急診手術，予以抗感染治療數(shù)天待急性炎癥消退后才行手術治療。Lau等［3］分析了四個臨床試驗，總共納入了504位急性膽囊炎的患者，發(fā)現(xiàn)早期行手術治療可以降低總的住院時間和因膽囊炎復發(fā)再次住院的風險，因此它對于急性膽囊炎也是一種最劃算的治療手段。對于急性膽囊炎，行急診手術，雖然膽囊壁水腫，但是水腫的膽囊壁恰好可以增加手術的操作空間，防止誤傷肝臟及膽管。由于老年人抵抗力差，體征常不典型，接診醫(yī)生要注意鑒別有無化膿性膽囊炎及膽囊穿孔。術中需注意解剖膽囊三角，防止誤傷膽總管，注意膽道變異;對于估計膽囊床分離困難、患者一般情況較差或可能出血者，可行膽囊部分切除術。本組54例疑似急性膽囊炎患者，其中術中證實53例急性膽囊炎并行腹腔鏡膽囊切除術，1例為胃穿孔并行腹腔鏡胃穿孔修補術。死亡病人為一個老年病人，術中證實為壞疽性膽囊炎，術后死于感染性休克。對于化膿性膽囊炎并穿孔的患者，要注意腹腔積液的清理，對于粘連較重操作困難的患者，筆者建議中轉開腹。

胃十二指腸潰瘍穿孔的診斷多依賴于腹部立位平片提示膈下游離氣體及既往有胃十二指腸潰瘍病史。對于發(fā)病時間較長的患者，穿孔位置可能被網(wǎng)膜包裹而顯露困難，需術者細心分離，這也可以作為尋找穿孔位置的一條線索。本組48例疑似胃十二指腸潰瘍穿孔的病人，術中證實44例胃十二指腸潰瘍穿孔行腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補術，4例胃癌穿孔，其中2例行腹腔鏡胃癌根治術，2例因腹膜后轉移淋巴結清掃困難中轉開腹。死亡患者1例為老年病人，入院時出現(xiàn)彌漫性腹膜炎癥狀合并低血壓狀態(tài)，術后出現(xiàn)感染性休克。筆者認為對于飽食后出現(xiàn)穿孔的病例，腹腔內有大量的食物殘渣，要注意行徹底的腹腔內沖洗，除肝周、結腸旁溝，還需注意膈下，橫結腸下區(qū)的沖洗，術畢于小網(wǎng)膜孔旁放置引流管，必要時盆腔也放置一根引流管。對于難以找到穿孔位置或粘連嚴重操作困難的病例，可中轉開腹。本組2例并發(fā)癥均為左膈下膿腫，術后要注意引流管的通暢性，對于術后發(fā)熱的患者注意復查CT鑒別有無膈下膿腫及腸間膿腫的形成。

腸梗阻由于腸脹氣導致術中視野和術中操作空間縮小，并且術中容易忽略損傷的腸管和誤傷擴張的腸管，這無疑給腹腔鏡手術帶來了難度，使得部分醫(yī)院將腸梗阻列為腹腔鏡手術的禁忌癥。Tierris等［4］分析了32例行腹腔鏡手術的小腸梗阻患者，中轉開腹6例，術后出現(xiàn)并發(fā)癥1例，效果滿意，同時他還指出若手術時間超過120min可能預示著術后出現(xiàn)并發(fā)癥，對于腹腔內廣泛粘連的患者可能需中轉開腹。O＇Connor等［5］分析2005例小腸梗阻的患者，指出腹腔鏡技術對于治療急性小腸梗阻是一個有效而合理的方法。本組30例腸梗阻患者，術中證實25例粘連性腸梗阻行腹腔鏡粘連松解術，2例急性闌尾炎行闌尾切除術，2例升結腸癌因粘連嚴重行中轉開腹，1例乙狀結腸癌行腹腔鏡乙狀結腸癌根治術。術后2例升結腸癌的患者出現(xiàn)傷口感染。腹腔鏡技術較開腹手術對結腸蠕動功能影響小，術后腸功能恢復快，腹腔內粘連輕，可以降低術后再次出現(xiàn)粘連性腸梗阻的幾率。對于術前高度腹脹的患者，筆者不建議行腹腔鏡手術;若術中探查見腹腔內廣泛粘連或腫瘤轉移廣泛，應中轉開腹。

急性非特異性腹痛指的是起病少于7d，經(jīng)過相關檢查及診斷試驗都無法確診的急性腹痛。對于這類患者，臨床上要么消極的予以臨床觀察及對癥支持治療，待患者出現(xiàn)典型癥狀時才予以手術;要么予以手術探查。本組26例急性非特異性腹痛，只有6例患者探查腹盆腔內未見明顯器質性病變，術中探查及術后病理證實6例闌尾炎行闌尾切除術，7例小腸憩室炎行腹腔鏡腸切除腸吻合術，2例腹膜后腫瘤行中轉開腹，2例小腸穿孔行腹腔鏡腸切除腸吻合術，2例膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術，1例重型胰腺炎中轉開腹。筆者認為積極的腹腔鏡探查對于急性非特異性腹痛是有積極意義，不僅可以早期明確診斷，而且對于腹腔鏡可以處理的病變可以得到及時的處理。Dominguez等［6］分析921例急性非特異性腹痛患者，其中460例行早期腹腔鏡探查，461例行臨床觀察，指出早期腹腔鏡探查對于患者確定診斷優(yōu)于臨床觀察。

［1］Karamanakos S N，Sdralis E，Panagiotopoulos S，et al.Laparoscopy in the emergency setting:a retrospective review of 540 patients with acute abdominal pain［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2010，20(2):119－124.

［2］Caruso C，La Torre M，Benini B，et al.Is laparoscopy safe and effective in nontraumatic acute abdomen［J］.Laparoendosc Adv Surg Tech A，2011，21(7):589 －593.

［3］Lau H，Lo C Y，Patil N G，et al.Early versus delayed－interval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis:a metaanalysis［J］.Surg Endosc，2006，20(1):82 －87.

［4］Tierris I，Mavrantonis C，Stratoulias C，et al.Laparoscopy for acute small bowel obstruction:indication or contraindication［J］.Surg Endosc，2011，25(2):531 －535.

［5］O＇Connor D B，Winter D C.The role of laparoscopy in the management of acute small－ bowel obstruction:a review of over 2，000 cases［J］.Surg Endosc，2012，26(1):12 －17.

［6］Dominguez L C，Sanabria A，Vega V，et al.Early laparoscopy for the evaluation of nonspecific abdominal pain:a critical appraisal of the evidence［J］.Surg Endosc，2011，25(1):10 －18.