韓小勇， 張淑伶， 謝振年， 王芳麗

(1.北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院， 北京 平谷 101200 2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院， 北京 海淀 100091 3.航 天 中 心 醫(yī) 院， 北京 海淀 100049)

PPH最近10年在我國被廣泛應(yīng)用于肛腸疾病的治療，其適應(yīng)證為環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔。但臨床上單純的Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔患者較少，多為與外痔一同發(fā)病的混合痔。自2009年以來，我們通過對120例以環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔為主的混合痔，分別采用PPH結(jié)合外痔切除術(shù)和混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)治療，進(jìn)行療效對比，發(fā)現(xiàn)PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)，在手術(shù)療效、創(chuàng)口愈合時間及并發(fā)癥等方面取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:2009年1月至2011年1月，我科120例環(huán)狀混合痔住院患者，診斷均參照《痔臨床診治指南(2006版)》［1］中的標(biāo)準(zhǔn)確診，其內(nèi)痔部分均屬于Ⅲ－Ⅳ期，120例患者隨機(jī)分為兩組，觀察組和對照組各60例。觀察組中，男性37例，女性23例;年齡20－70歲，平均年齡(45.8±13.9)歲。對照組中，男性35例，女性25例;年齡24－79歲，平均年齡(46.1±14.1)歲。兩組性別、年齡等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法:兩組患者均在腰麻下行手術(shù)治療。觀察組采用PPH結(jié)合外痔切除術(shù)治療，先以“V”字型切口切除混合痔外痔部分，保留肛管皮膚，電凝止血，擴(kuò)肛，用圓針、7號線在半筒縫扎器引導(dǎo)下分別于3點、9點齒線上3cm、4cm縫一荷包，檢查吻合器無異常后，旋開吻合器至最大位置，置入吻合器，收緊荷包縫扎線并結(jié)扎，拉出縫扎線，收緊吻合器，對于女性患者，確認(rèn)陰道后壁沒有被牽入吻合器后，激發(fā)吻合器。檢查吻合口部位，如出血予縫扎止血或電凝止血。對照組采用混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)治療，對與內(nèi)痔母痔區(qū)相對應(yīng)的混合痔采用外剝內(nèi)扎術(shù)治療，術(shù)后封閉、抗炎及中藥坐浴、中醫(yī)化腐清創(chuàng)等治療同觀察組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法:統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)采用SPSS14.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01為差異極顯著。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 觀察指標(biāo):術(shù)后1周內(nèi)傷口疼痛程度(采用VAS評分)、術(shù)后出血、肛門墜痛(癥狀分級量化評分標(biāo)準(zhǔn))、切口水腫、肛門狹窄、手術(shù)時間、住院時間、傷口愈合時間、尿潴留。觀察指標(biāo)及評分方法見表1。

表1 觀察指標(biāo)評分方法

1.4.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn):按照國家中醫(yī)藥管理局1994年6月發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［中國中醫(yī)藥出版社1994年第1版］執(zhí)行，分為痊愈、好轉(zhuǎn)和無效。痊愈:癥狀消失，痔消失;好轉(zhuǎn):癥狀改善，痔縮小;未愈:癥狀、體征均無變化。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均獲得成功，在住院時間、尿潴留及肛門狹窄等方面無明顯差異，P＞0.05，術(shù)后隨訪12個月均無復(fù)發(fā)病例。觀察組在手術(shù)時間、傷口愈合時間、傷口疼痛、術(shù)后出血、肛門墜痛及水腫等方面均優(yōu)于對照組，P＜0.05(表2，表3)。

表2 兩組患者年齡及手術(shù)、住院、愈合時間比較

表3 兩組患者術(shù)后1周癥狀積分比較

3 討論

痔是臨床常見病、多發(fā)病，其中以混合痔最為常見。脫垂、出血、疼痛是痔的主要癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對痔病因的研究提出了肛墊下移學(xué)說，從內(nèi)痔血液、組織病理學(xué)、直腸上動脈和竇狀靜脈的關(guān)系等方面，比較科學(xué)地闡明了痔的本質(zhì)。對于痔的治療李東冰提出內(nèi)痔內(nèi)治、外痔外治、輕視肛緣、保護(hù)肛管的思想［2］，為痔的治療提出了很好的思路，PPH手術(shù)符合了上述思想，利用對痔供血的斷流作用，同時切除了部分內(nèi)痔，因而可以治療痔脫出［3］。痔上黏膜環(huán)切術(shù)又稱肛墊懸吊術(shù)，實質(zhì)是保留肛墊的完整性，通過特制的吻合器，在痔的上方環(huán)形切除直腸下端腸壁的黏膜和黏膜下層組織，同時對遠(yuǎn)近端黏膜進(jìn)行吻合，使脫垂的內(nèi)痔被向上懸吊和牽拉，不再脫垂，由于位于黏膜下層供給痔的動脈被同時切斷，術(shù)后痔血供減少，痔塊在術(shù)后2周左右逐漸萎縮［4］。

PPH具有以下優(yōu)點:①疼痛輕。該手術(shù)吻合口一般設(shè)計在齒線以上2－4cm，而那里神經(jīng)主要受內(nèi)臟神經(jīng)支配，對疼痛刺激不敏感，使得術(shù)后疼痛輕。②安全性高，無需切除肛墊，最大限度地保留了肛門功能。③創(chuàng)面恢復(fù)快，PPH手術(shù)在切除痔上黏膜的同時，將下移的肛墊向上提拉，減小了需要修理的外痔的范圍，故減小了對肛周皮膚的損傷，縮短了傷口愈合時間。但它也存在以下問題:①治療費用高。使用的痔瘡吻合器需要部分自費，提高了患者的治療費用。②少數(shù)患者也可能在術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)吻合口處大量出血、術(shù)后肛門嚴(yán)重疼痛不適感、吻合口處狹窄及感染等問題，雖然本組病例未出現(xiàn)，但應(yīng)引起足夠重視，分析導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)的原因及預(yù)防措施。

在應(yīng)用PPH治療環(huán)狀混合痔的應(yīng)用中應(yīng)注意以下幾點:①嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證:環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔或以環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔為主的混合痔;②術(shù)中檢查吻合器，特別注意器身前端和頭端距離，墊圈不要安裝反;③選擇適當(dāng)荷包縫扎位置及荷包縫合深度，荷包縫扎線應(yīng)距齒線3－4cm，避免位置過低，荷包縫扎線深度應(yīng)在黏膜下層，過淺易引起黏膜撕裂，過深易損傷腸壁肌肉，導(dǎo)致直腸陰道瘺或吻合口處狹窄;④術(shù)中止血應(yīng)充分;⑤有疤痕體質(zhì)者忌用PPH，以避免術(shù)后疤痕狹窄及吻合口處息肉性增生。

［1］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會.痔臨床診治指南(2006版)［J］.中華胃腸外科雜志，2006，5(9):461－463.

［2］李東冰，謝振年.銅離子電化學(xué)療法結(jié)合外痔切除術(shù)治療混合痔的臨床觀察［J］.北京中醫(yī)，2013，32(2):124.

［3］李東冰.痔切除吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)在脫垂性痔中的應(yīng)用［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2007，14(1):91.

［4］韓寶，張燕生.中國肛腸病診療學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2011.180.