周麗丹 劉恒方 徐紅衛(wèi) 劉 洋 蘇 滑 吳世陶

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 鄭州 450052

頸動脈粥樣硬化斑塊是腦卒中發(fā)生最常見的原因之一，以軟斑塊為主，所謂的軟斑塊就是易損斑塊，病理特點有粥樣脂質(zhì)核心、覆蓋薄的纖維帽、炎性浸潤、新生血管形成和斑塊出血。從軟斑塊表面脫落的栓子和斑塊的破裂是缺血性腦卒中最常見的原因［1］。目前由于CAS具有較小的創(chuàng)傷性及較短的住院時間，受到越來越多的頸動脈狹窄者的重視。然而，對軟斑塊患者來說，利用CAS會導(dǎo)致較多的缺血性并發(fā)癥，選擇CEA比CAS更為合適。因此，了解斑塊的特征顯得尤為重要，而BB－MRI及MSCTA不僅具有無創(chuàng)性，且對軟斑塊具有較高的檢出率。

1 資料與方法

1.1一般資料收集我院2011－08—2012－08 20例行超聲檢查有頸動脈斑塊者，其中15例均行BB－MRI及CTA檢查，3例僅行CTA檢查，2例僅行BB－MRI檢查；其中18例行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA），2例行頸動脈支架植入術(shù)（CAS）。20例患者中男8例，女12例，年齡46～70歲，平均（66.9±5.4）歲。受檢者之間的年齡、性別以及高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、飲酒等危險因素的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2磁共振黑血序列（BB－MRI）檢查方法應(yīng)用PHILIPS Achieva 3.0TMR掃儀，頸動脈專用線圈。掃描序列包括T1WI、T2WI。以2DTOF作為定位圖，以頸動脈分叉處上下各2cm 為掃描范圍，T1WI TR／TE 50／1.6ms，T2WI TR／TE 789／10ms，層厚2.5mm，間距0mm，翻轉(zhuǎn)角90度。

1.3頸動脈CTA檢查方法采用PHLIPS公司light speed 16層螺旋CT掃描儀：掃描條件為FOV 24cm；掃描條件120KV，250～300mA，矩陣512×512，層厚0.625mm，螺距1.375，延遲時間18～20s。非離子型造影劑采用雙筒高壓注射器，經(jīng)肘靜脈單項團(tuán)注，速率為3.0～4.5mL／s；掃描范圍為主動脈弓至頸內(nèi)動脈顱外段，掃描所得原始數(shù)據(jù)傳至AW4.2工作站處理，進(jìn)行容積再現(xiàn)（VR）、多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR），最大密度投影（MIP）顯示頸部血管情況。

1.4樣本斑塊從CEA中剝脫下的斑塊行HE染色，以觀察斑塊的纖維帽、脂質(zhì)池、壞死核心、出血、鈣化等成分組成。

1.5統(tǒng)計分析采用SPASS 17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，經(jīng)Fisher檢驗，P＜0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

1（a）經(jīng)BB－MRI檢查并與斑塊病理對照 1（b）經(jīng) MSCTA檢查并用斑塊病理對照

2.1 BB－MRI、MSCTA及病理組織對照結(jié)果與同側(cè)的胸鎖乳突肌相比，在BB－MRI中斑塊的信號被列為高、低及等信號；MSCTA的密度被定為高、低及等密度。從病理角度斑塊被定義為軟斑塊、硬斑塊，病理組織的對照結(jié)果如圖I（a）、1（b）所示。17例經(jīng)BB－MRI檢查，12支斑塊在T1WI表現(xiàn)為高信號如圖2（a）所示，其中病理組織中11支為軟斑塊，如圖2（b）為2（a）所示斑塊中含有較多的脂質(zhì)顆粒。BBMRI對軟斑塊的診斷率為92%。18例經(jīng) MSCTA檢查，4支低密度，12支高密度，如圖2（c）所示為一較大鈣化灶。病理組織中12支為軟斑塊，對軟斑塊的診斷率為75%。

2（a）右側(cè)頸總動脈T1WI表現(xiàn)為高信號2（b）為HE染色斑塊大量脂質(zhì)顆粒2（c）為 MSCTA示較大鈣化

2.2統(tǒng)計結(jié)果MSCTA及BB－MRI對頸動脈斑塊檢率，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，P＝0.263＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

隨著MSCT技術(shù)的發(fā)展，且對頸動脈斑塊的診斷不受血流因素的影響，且CT對鈣化和較大的出血和潰瘍?nèi)匀痪哂休^好的分辨率。有學(xué)者［2］將活體頸動脈CTA圖像與離體標(biāo)本的microCT圖像融合，試圖界定斑塊內(nèi)各成分的CT值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)脂質(zhì)壞死核、纖維結(jié)締組織和出血的CT值范圍均存在重疊。這可能與斑塊成分的復(fù)雜性、造影劑的注射速率、病人的體位及CT的容積效應(yīng)等相關(guān)。然而，BB－MRI可以彌補(bǔ)此項缺點，且能夠識別斑塊內(nèi)部的組成成分，如斑塊的脂質(zhì)核心、斑塊內(nèi)出血、纖維組織等重要組成部分［3］。對腎臟功能不良及造影劑過敏者，也可進(jìn)行此項檢查。

MRI被認(rèn)為是診斷頸動脈斑塊的化學(xué)組成和物理性能的有效工具，利用BB－MRI的信號強(qiáng)度可以客觀的評估頸動脈斑塊的特征。目前的研究報道T1上穩(wěn)定的高信號表明為軟斑塊［4］，本實驗也較充分證明此觀點。斑塊內(nèi)出血、斑塊內(nèi)薄纖維帽的破裂為粥樣硬化進(jìn)展的主要實質(zhì)。也對缺血性腦卒中的發(fā)生具有預(yù)見作用。而兩者都可以在BB－MRI中得到準(zhǔn)確的診斷。

臨床相關(guān)方面，年齡對CEA和CAS的選擇也有重要的作用，文獻(xiàn)報道年輕患者（年齡小于68歲），選擇CAS治療能夠顯示出較好的效果，而68歲或以上的患者，CEA則具有更明顯的優(yōu)勢，對有癥狀的患者來說，CAS并發(fā)腦卒中或死亡的風(fēng)險較CEA高（6.0%對3.2%），但對無癥狀的患者來說為（2.5% 對1.4%）［5］。

頸動脈斑塊是導(dǎo)致頸動脈狹窄的重要因素，也成為缺血性腦卒中好發(fā)誘因，尤其以易損斑塊即軟斑塊為著。通過本實驗證實可以利用磁共振黑血序列及MSCTA無創(chuàng)性的檢查方法，可對軟斑塊進(jìn)行定性分析，為預(yù)防腦卒中提供幫助。結(jié)合相關(guān)臨床資料，能夠為臨床CEA和CAS的選擇提供參考。

［1］Redgrave JN，Lovett JK，Gallagher PJ，et al.Histological as－sessment of 526symptomatic carotid plaques in relation to the nature and timing of ischemic symptoms［J］.Oxford plaque study.Circulation，2006，113：2 320－2 328.

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［3］Sun J，Underhill HR，Hippe DS，et al.Sustained Acceleration in arotid Atherosclerotic Plaque Progression With Intraplaque Hemorrhage［J］.JACC Cardiovasc Imaging，2012，5（8）：798－804.

［4］Yoshida K，Narumi O，Chin M，et al.Characterization of carotid atherosclerosis and detection of soft plaque with use of blackblood MR imaging［J］.Am J Neuroradiol，2008，29：868－874.

［5］Kan P，Mokin M，Dumont TM ，et al.Cervical Carotid Artery Stenosis：Latest Update on Diagnosis and Management［J］.Curr Probl Cardiol，2012，37：127－129.