鄭少霞 池小鳳 張曉鶯

血液透析是治療腎功能衰竭的一種重要手段，而良好的血管通路是保證治療的前提。臨時(shí)性中心靜脈插管操作簡(jiǎn)便、易于掌握，在血液凈化領(lǐng)域發(fā)揮了巨大的作用。隨著置管術(shù)的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)管相關(guān)感染也成為其最常見并發(fā)癥之一。我院在導(dǎo)管封管時(shí)應(yīng)用五水頭孢唑啉鈉及百多邦涂抹導(dǎo)管口進(jìn)行積極的導(dǎo)管護(hù)理，有效預(yù)防了導(dǎo)管相關(guān)性感染，延長了導(dǎo)管留置時(shí)間。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2010～2011年臨時(shí)置管患者80例為對(duì)照組，2011～2012年臨時(shí)置管患者80例為實(shí)驗(yàn)組，男性104例，女性56例，年齡28～65歲。其中右頸內(nèi)靜脈置管47例，股靜脈置管113例；慢性腎小球腎炎89例，糖尿病腎病25例，梗阻性腎病12例，高血壓腎病10例，多囊性腎病2例。2組患者性別、年齡、置管位置、原發(fā)病等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 置管方法

2組患者均采用美國Arrow雙腔導(dǎo)管，外徑11～12G，長度15～20cm，均由技術(shù)熟練的醫(yī)師在嚴(yán)格的無菌技術(shù)下穿刺操作。根據(jù)解剖位置選好穿刺點(diǎn)，采用seldinger技術(shù)，局部麻醉后經(jīng)皮穿刺，見靜脈回血后從針頭將導(dǎo)絲送入血管，固定導(dǎo)絲退出穿刺針，用擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲進(jìn)入擴(kuò)張皮膚和靜脈口，退出擴(kuò)張管后，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入單針雙腔靜脈導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲后固定導(dǎo)管，用無菌紗布覆蓋。

表1 2組患者導(dǎo)管留置情況比較

1.3 護(hù)理方法

2組患者均給予常規(guī)護(hù)理。①導(dǎo)管使用前的護(hù)理。靜脈留置導(dǎo)管使用前，囑患者停止肢體活動(dòng)及言語，頸內(nèi)靜脈置管的患者偏向?qū)Ч軐?duì)側(cè)，局部皮膚用碘酒消毒，更換無菌敷料，在導(dǎo)管下方鋪無菌治療巾，擰開動(dòng)、靜脈管帽，用5%碘伏棉球消毒動(dòng)、靜脈管口各2次，時(shí)間5min。碘伏干燥后用5ml注射器分別吸出并棄去動(dòng)、靜脈管腔內(nèi)保留的封管液及部分殘余血液約2ml，確認(rèn)管腔通暢、無血凝塊后，連接血液凈化管路，進(jìn)行血液透析。②導(dǎo)管使用后的護(hù)理。血液透析結(jié)束后，用5%碘伏棉球消毒動(dòng)、靜脈管口各2次，先用生理鹽水分別將動(dòng)、靜脈管腔內(nèi)的殘留血液沖洗干凈，然后注入肝素鹽水（肝素12 500U加生理鹽水2ml），蓋上無菌肝素帽，用無菌紗布包裹、膠布固定。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，增加以下措施：①每次換藥消毒后，穿刺點(diǎn)及固定線周圍涂抹適量的百多邦軟膏；②每次透析后，使用肝素鈉與五水頭孢唑啉鈉混合液（肝素鈉濃度4mg／ml，五水頭孢唑啉鈉125mg／ml）封管，動(dòng)脈端注入1.1ml，靜脈端注入1.2ml。

1.4 觀察內(nèi)容

觀察并記錄導(dǎo)管留置時(shí)間、穿刺局部炎癥情況、導(dǎo)管血流相關(guān)感染引起的寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身情況。導(dǎo)管拔除時(shí)，在無菌操作技術(shù)下，對(duì)導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.5 導(dǎo)管相關(guān)感染判斷標(biāo)準(zhǔn)

參照衛(wèi)生部2002年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》：①患者在透析期間出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，不能用其它原因解釋；②置管局部皮膚紅、腫、熱、痛或出現(xiàn)膿性分泌物；③導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性。以上3點(diǎn)具備1點(diǎn)即可診斷。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)管留置時(shí)間最短為14天，最長120天，平均36.20天；對(duì)照組導(dǎo)管留置時(shí)間最短為7天，最長為35天，平均15.80天。對(duì)照組10例患者穿刺部位有紅、腫、壓痛，其中5例按壓有膿性分泌物；實(shí)驗(yàn)組3例穿刺部位出現(xiàn)紅、腫、壓痛，1例按壓有膿性分泌物。對(duì)照組21人次、實(shí)驗(yàn)組6人次在血液透析后1小時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫在38℃以上。對(duì)照組導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)陽性18例，其中金黃色葡萄球菌9例，表皮葡萄球菌5例，大腸桿菌3例，綠膿桿菌1例；實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)陽性5例，其中表皮葡萄球菌3例，綠膿桿菌1例，白色念珠菌1例。2組患者導(dǎo)管留置情況比較見表1。

3 討論

深靜脈導(dǎo)管的抗感染護(hù)理是臨時(shí)血液透析通路的重點(diǎn)和難點(diǎn)。感染是透析患者最主要和最常見的并發(fā)癥之一。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［1－2］，血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率為20%～32%、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥發(fā)生率3.9／1 000導(dǎo)管日，總感染率5.7%，按導(dǎo)管日計(jì)算為1.19例次／1 000導(dǎo)管日［2］，長期導(dǎo)管感染率為14.6%［3］。深靜脈置管由于穿刺破壞了完整的皮膚屏障，加上血液透析患者病程長、基礎(chǔ)疾病重、營養(yǎng)差、免疫力低下，使得皮膚上的多重病原菌沿皮下隧道吸附在導(dǎo)管外而發(fā)生感染。而在血液透析開始前和結(jié)束時(shí)，導(dǎo)管動(dòng)靜脈端開放，短時(shí)間與空氣接觸，空氣中的細(xì)菌也會(huì)乘虛而入。因此，抗感染必須從導(dǎo)管內(nèi)和導(dǎo)管外兩方面入手。

在導(dǎo)管外，使用碘伏對(duì)穿刺點(diǎn)隧道口及固定線周圍10cm的皮膚表面消毒，盡量對(duì)皮膚上的細(xì)菌進(jìn)行殺滅，但皮膚上的多重病原菌會(huì)隨著皮膚上皮細(xì)胞的不斷更新，源源不斷地從生發(fā)層遷移至表皮層，造成穿刺部位的紅、腫、壓痛，甚至化膿感染。百多邦軟膏是一種局部外用抗生素軟膏，其通過莫匹羅星作用于菌體內(nèi)的異亮氨酸t(yī)RNA合成酶與異亮氨酸結(jié)合點(diǎn)阻礙氨基酸的合成，同時(shí)耗竭了細(xì)胞內(nèi)tRNA，使敏感菌的RNA和蛋白質(zhì)合成中止。莫匹羅星對(duì)需氧革蘭陽性球菌有很強(qiáng)的抗菌活性，尤其對(duì)皮膚感染有關(guān)的金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、化膿性鏈球菌［4］。實(shí)驗(yàn)表明，外用莫匹羅星0.02%～0.10%濃度制劑對(duì)金黃色葡萄球菌有抑制作用，而用2%濃度制劑則起殺菌作用［5］。實(shí)驗(yàn)組通過在導(dǎo)管口涂抹百多邦軟膏，有效地抑制了局部的細(xì)菌繁殖，大大降低了導(dǎo)管外的感染率。

在導(dǎo)管內(nèi)，通過加強(qiáng)無菌操作，及時(shí)更換肝素帽，盡量減少導(dǎo)管動(dòng)靜脈接口與空氣直接接觸的時(shí)間。但穿刺部位的細(xì)菌可沿導(dǎo)管繁殖遷移，空氣中的細(xì)菌也會(huì)乘虛進(jìn)入血液中或植入導(dǎo)管內(nèi)壁而導(dǎo)致深靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生?？股貙?dǎo)管封閉療法能在導(dǎo)管內(nèi)保持足夠高的抗菌、殺菌濃度，可維持72h有效地殺滅定植菌［6］。五水頭孢啉鈉為第一代頭孢菌素，作用機(jī)制為與細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合，使轉(zhuǎn)肽酶?；?，使細(xì)菌生長受抑制、溶解死亡，其鈉獨(dú)特的環(huán)狀結(jié)構(gòu)將頭孢唑啉的含硫基團(tuán)全部牢固地包裹在晶體內(nèi)部使得含硫基團(tuán)完全不會(huì)脫落和接觸膠塞［7］。因此，注射用五水頭孢唑林鈉具有非常高的穩(wěn)定性。除腸球菌屬、耐甲氧西林葡萄球菌屬外，其對(duì)其它革蘭陽性球菌也有良好抗菌活性，具有抗菌譜廣的特點(diǎn)［8］，且又與肝素?zé)o配伍禁忌。實(shí)驗(yàn)組通過在導(dǎo)管內(nèi)注入五水頭孢唑啉鈉，有效降低了導(dǎo)管相關(guān)血流感染率，延長了深靜脈導(dǎo)管的留置時(shí)間。鑒于入選患者例數(shù)較少，觀察時(shí)間較短，對(duì)于長程抗生素的使用是否增加細(xì)菌耐藥現(xiàn)象，有待于今后進(jìn)一步臨床觀察研究。

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