陳宏杰 陳 偉 張 華 柯瑞莉

光學(xué)相干斷層成像術(shù)（OCT）是一種新興的非接觸式、非侵入性、高敏感性的眼科影像診斷技術(shù)，可客觀、定量測量視網(wǎng)膜視神經(jīng)纖維層（RNFL）厚度，早期敏銳地發(fā)現(xiàn)RNFL變薄或缺損，已廣泛應(yīng)用于青光眼的早期診斷和隨訪［1］。本研究應(yīng)用OCT對單純高度近視患者進(jìn)行RNFL厚度的檢測，觀察RNFL厚度年齡、屈光度、性別和眼別的關(guān)系，為高度近視者進(jìn)行健康宣教、病情發(fā)展的監(jiān)測和青光眼的早期診斷、隨診提供科學(xué)的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2010年10月－2011年10月到我院眼科門診就診的高度近視患者91人172眼，年齡18～60歲，男42人，女49人，右眼87例，左眼85例。受檢眼矯正視力≥0.8，眼壓＜21mmHg（1kPa＝7.5mmHg），屈光間質(zhì)正常，眼底正常，雙眼杯盤比＜0.5，均無高眼壓史、既往眼病史、青光眼家族史或影響到眼部的全身慢性病。

1.2 RNFL厚度測量方法

采用德國Carl－Zeiss Medite生產(chǎn)的Stratus OCT 3000成像儀，采用RNFL 3.46程序?qū)σ砸暠P為中心、直徑3.46mm的神經(jīng)纖維層的512個軸向掃描點(diǎn)進(jìn)行環(huán)行斷層掃描。對檢測數(shù)據(jù)采用雙眼RNFL厚度平均分析程序。檢測分析結(jié)果選用掃描圖像最清晰，同時兼顧掃描位置正、掃描質(zhì)量高（信號強(qiáng)度CI＞7）的檢測分析報告值，記錄全周RNFL厚度均值及4個象限的RNFL厚度均值。象限的劃分以右眼為例，按鐘點(diǎn)位上象限為10：30－1：30、鼻象限為1：30－4：30、下象限為4：30－7：30、顳象限為7：30－10：30。左眼鼻、顳象限為右眼的鏡相位。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件包處理。觀察高度近視眼的RNFL厚度及其變化規(guī)律，并采用多元線性回歸分析與年齡、性別、眼別和屈光度的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 高度近視RNFL全周及4個象限的平均厚度

通過對172例高度近視視乳頭旁RNFL厚度的測量，計算高度近視和不同性別、年齡、屈光度、眼別的RNFL全周及4個象限的平均厚度。見表1。

表1 高度近視RNFL全周及4個象限的平均厚度 （μm）

2.2 多元線性回歸分析

將屈光度、年齡、性別、眼別作為自變量。性別的賦值：男性＝1，女性＝2。眼別的賦值：右眼＝1，左眼＝2。視網(wǎng)膜RNFL全周、上方、下方、顳側(cè)、鼻側(cè)作為因變量，建立多元逐步線性回歸模型，分析各因素對因變量的影響。

2.2.1 RNFL全周厚度的影響因素

表2可見，RNFL全周平均厚度與屈光度的偏相關(guān)系數(shù)為－1.225，呈負(fù)相關(guān)；與性別的偏相關(guān)系數(shù)為5.415，呈正相關(guān)；與年齡的偏相關(guān)系數(shù)為－0.117，呈負(fù)相關(guān)；與眼別無關(guān)。

表2 RNFL全周厚度的影響因素

2.2.2 RNFL上方厚度的影響因素

RNFL上方平均厚度與年齡的偏相關(guān)系數(shù)為－0.623，呈負(fù)相關(guān)；與眼別的偏相關(guān)系數(shù)為4.780，呈正相關(guān)。見表3。

表3 RNFL上方厚度的影響因素

2.2.3 RNFL下方厚度的影響因素

RNFL下方平均厚度與性別的偏相關(guān)系數(shù)為6.632，呈正相關(guān)。提示女性比男性RNFL下方平均厚度增加6.632μm。見表4。

表4 RNFL下方厚度的影響因素

2.2.4 RNFL顳側(cè)厚度的影響因素

RNFL顳側(cè)平均厚度與性別的偏相關(guān)系數(shù)為10.048，與屈光度的偏相關(guān)系數(shù)為4.264。見表5。

表5 RNFL顳側(cè)厚度的影響因素

2.2.5 RNFL鼻側(cè)厚度的影響因素

RNFL鼻側(cè)平均厚度與眼別的偏相關(guān)系數(shù)為－6.905，提示左眼比右眼RNFL鼻側(cè)平均厚度減少6.905μm。見表6。

表6 RNFL鼻側(cè)（N）厚度的影響因素

3 討論

高度近視本質(zhì)上可能就是一種慢性潛行性青光眼，一種特殊類型的先天性青光眼，或一類中間型青光眼［2］。當(dāng)高度近視與POAG并存時，眼底情況變得復(fù)雜，其原因多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，近視者視乳頭結(jié)構(gòu)尤其是視盤篩板較非近視者對高眼壓或正常眼壓性青光眼損害更為敏感［3］。Shields等［4］認(rèn)為視盤及其周圍的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層是臨床上探查青光眼及其進(jìn)展?fàn)顩r的唯一客觀指征，但由于高度近視屈光度大，眼底呈現(xiàn)明顯豹紋狀改變，加之往往有屈光介質(zhì)的混濁，即使未合并POAG也很難清晰觀察RNFL。因此，應(yīng)用OCT客觀、準(zhǔn)確、敏感、定量測量視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度，研究高度近視RNFL全周及4個象限的平均厚度和變異情況及與年齡、性別、眼別和屈光度的關(guān)系，對青光眼早期診斷和視神經(jīng)損害監(jiān)測及其指導(dǎo)治療均具有重要意義。

本研究通過對172例高度近視視乳頭旁RNFL厚度的測量，計算出高度近視RNFL全周及4個象限的平均厚度分別為全周（112.523±12.053）μm、上方 （134.942±21.016）μm、下 方 （135.488±25.058）μm、顳側(cè)（112.198±27.145）μm、鼻側(cè)（68.389 5±17.554）μm。顯示上、下象限RNFL最厚，其次為顳側(cè)，鼻側(cè)最薄，與RNFL的正常分布相符合。與劉杏等［5］對正視眼RNFL全周及4個象限的平均厚度的研究相比除顳側(cè)增厚外，全周、上方、下方及鼻側(cè)明顯變薄。在唐松等［6］研究的高度近視眼中，RNFL各象限均有顯著性變化，鼻、上、下側(cè)及全周度均變薄，但顳側(cè)卻增厚，高度近視患者RNFL在鐘點(diǎn)位上以顳上11點(diǎn)、顳下7點(diǎn)最厚，與本研究結(jié)果相符，可以認(rèn)為它們是高度近視眼中比較穩(wěn)定的參數(shù)在。推測高度近視大都是軸性近視，隨近視程度增加，眼軸不斷延長，眼球壁擴(kuò)張致視網(wǎng)膜血流減少，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突變性，軸突數(shù)目減少；而顳側(cè)增厚的原因可能是由于眼軸增長和近視度數(shù)加深使視盤變形，鼻側(cè)向前方牽拉并向顳側(cè)旋轉(zhuǎn)［7］，黃斑鼻側(cè)節(jié)細(xì)胞軸索直接進(jìn)入視乳頭顳側(cè)，距離和力的關(guān)系無牽拉作用，并相對松弛而增厚［8］，這也可能與視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維膠質(zhì)的增生有關(guān)，還可能是近視對顳側(cè)RNFL厚度影響的獨(dú)特表現(xiàn)。因此，高度近視通?？赡茏兒竦娘D側(cè)RNFL反而變薄超出正常范圍，則考慮為早期青光眼的RNFL改變可能性大。

Leung等［9］用OCT測量115例患者的RNFL發(fā)現(xiàn)，高度近視組RNFL在12、1、7點(diǎn)方位（以右眼為準(zhǔn)）比中、低度近視患者顯著變薄，除顳側(cè)鐘點(diǎn)方位外，RNFL與屈光度呈負(fù)相關(guān)；Vernon等［10］也用OCT研究了視乳頭周圍RNFL厚度，發(fā)現(xiàn)高度近視者RNFL變薄與近視屈光度增加和眼軸呈顯著正相關(guān)，主要表現(xiàn)在視盤上方，RNFL異常最易出現(xiàn)在鼻側(cè)7點(diǎn)方位；曹斯嘉等［11］認(rèn)為隨正性屈光度數(shù)的減少和眼軸長度的增加，RNFL厚度有變薄趨勢；宋學(xué)英等［12］的研究也表明顳側(cè)象限RNFL與其它象限不同，它隨著近視度數(shù)－10.5～－0.25D的增加而增厚；Choi等［13］用Stratus OCT 測量了130個23～26歲的近視眼（屈光度為―9.25～0D）的RNFL厚度，結(jié)果顯示唯獨(dú)顳側(cè)RNFL厚度與近視度和眼軸長度無關(guān)，而全周、上、鼻、下象限RNFL均隨近視度和眼軸長度增加而變薄；本研究認(rèn)為高度近視患者的屈光度與RNFL全周的平均厚度呈負(fù)相關(guān)，與顳側(cè)的平均厚度呈正相關(guān)，提示屈光度增加1D其RNFL全周平均厚度減少1.225μm（表2），顳側(cè)平均厚度反而增加4.264μm（表5），與上方、下方、鼻側(cè)厚度無相關(guān)性，說明高度近視如果出現(xiàn)上方、下方與鼻側(cè)厚度的變薄無需考慮屈光度的影響需警惕是否發(fā)生青光眼性RNFL損害，對隨著屈光度增加應(yīng)變厚的顳側(cè)平均厚度變薄更要謹(jǐn)慎對待，與早期青光眼加以鑒別，提高高度近視合并青光眼診斷的特異性。

Bowd等［14］研究發(fā)現(xiàn)RNFL厚度與年齡呈負(fù)相關(guān)，大部分 的 OCT 研 究［5、11、15－16］認(rèn) 為 隨 年 齡 的 增 長RNFL厚度逐漸變薄，而另一些研究［15，17］則表明年齡與RNFL厚度無關(guān)；本研究發(fā)現(xiàn)高度近視RNFL全周厚度與年齡的偏相關(guān)系數(shù)為－0.117（表2），上方平均厚度與年齡的偏相關(guān)系數(shù)為－0.623（表3），均呈負(fù)相關(guān)，提示患者年齡每增加1歲，RNFL全國平均厚度減少0.117μm，上方平均厚度減少0.623μm，說明18歲以后的高度近視人群中隨著年齡的增長RNFL厚度逐漸變薄的趨勢，這就提示我們在臨床上進(jìn)行青光眼診斷時應(yīng)考慮年齡的因素。

在以往的研究［10，14］中，RNFL厚度與性別無明顯相關(guān)性，但本研究經(jīng)多元線性回歸分析顯示：RNFL全周平均厚度與性別的偏相關(guān)系數(shù)為5.415，下方平均厚度與性別的偏相關(guān)系數(shù)為6.632，顳側(cè)平均厚度與性別的偏相關(guān)系數(shù)為10.048，說明女性比男性的RNFL全周平均厚度增加5.415μm，下方平均厚度增加6.632μm，顳側(cè)平均厚度增加10.048μm，這是否能證明男性高度近視患者比女性RNFL厚度變薄還有待商榷，也可能是與納入本研究的病例中男性近視屈光度更高有關(guān)，在今后的研究中，可選取相同屈光度并排除其它混雜因素做進(jìn)一步的證實。

劉杏等［5］對正視眼RNFL厚度的研究顯示左、右眼基本相等；曹斯嘉等［11］對近視眼的研究認(rèn)為眼別不會影響RNFL厚度；陳偉等［18］對青少年近視眼患者RNFL厚度的研究表明鼻側(cè)象限右眼比左眼平均厚7.682μm。本研究經(jīng)多元線性回歸分析顯示：RNFL上方平均厚度與眼別的偏相關(guān)系數(shù)為4.780，RNFL鼻側(cè)平均厚度與眼別的偏相關(guān)系數(shù)為－6.905，提示左眼比右眼RNFL上方平均厚度增加4.780μm，鼻側(cè)平均厚度減少6.905μm，與陳偉等對青少年近視眼患者鼻側(cè)象限RNFL厚度的研究結(jié)果基本相符，高度近視患者與眼別的關(guān)系是否都具備以上特點(diǎn)，尚需更多的研究證實。

總之，通過研究高度近視RNFL全周及4個象限的平均厚度和變異情況及與年齡、性別、眼別和屈光度的關(guān)系，對于我們在臨床上應(yīng)用視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度這一指標(biāo)診斷高度近視合并青光眼給予一定的啟示：由于高度近視患者特殊眼底改變，RNFL厚度變異及其與屈光度、年齡、性別和眼別的關(guān)系，會一定程度降低OCT檢測RNFL結(jié)果的準(zhǔn)確性和敏感性。因此，對高度近視患者應(yīng)結(jié)合患者的眼壓、視野等不同檢測指標(biāo)，加強(qiáng)高度近視患者視神經(jīng)損傷的監(jiān)測和健康宣教，減少視力損害。

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