龍富立 毛德文△ 盛慶壽 劉春光 王明剛 石清蘭 張榮臻 王秀峰 李東發(fā)

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科 (廣西南寧，530023) 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院肝病科 3.廣西田東縣中醫(yī)院肝病科

慢性重型肝炎是臨床急危重癥之一，其發(fā)病機(jī)制尚未得到完全闡明。目前，“二次打擊”學(xué)說在闡述慢性重型肝炎發(fā)病機(jī)制方面仍占主導(dǎo)地位:首先是由病毒、藥物、酒精以及肝毒素等致病因子通過各自的作用方式導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)的炎癥、壞死、凋亡而形成的“一次打擊”;其次是由內(nèi)毒素 (LPS)對肝臟內(nèi)枯否細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的激活，繼而分泌大量炎癥免疫因子如TNF(腫瘤壞死因子)-α、IL(白介素)-6、IL-10、IL-12等，而上述免疫因子網(wǎng)絡(luò)的失控則可通過細(xì)胞內(nèi)的級聯(lián)反應(yīng)，不斷放大、加重，從而形成“二次打擊”，最終導(dǎo)致肝功能衰竭等臨床危重疾病。本病臨床治療難度大，病死率高。近十年來，中醫(yī)藥在防治慢性重型肝炎方面取得了重要進(jìn)展。

解毒化瘀顆粒是我院治療本病的驗方之一。本研究觀察了解毒化瘀顆粒對慢性重型肝炎患者血清細(xì)胞因子的影響，取得了較好的結(jié)果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入病例均為2010年06月－2012年02月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院、田東縣中醫(yī)院等3家醫(yī)院肝病科住院的慢性重型肝炎患者，共110例，所有患者血清鱟試驗 (檢測內(nèi)毒素)陽性。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會2000年制定的《病毒性肝炎防治方案》。按照隨機(jī)數(shù)字編碼分為治療組和對照組各55例，其中對照組男32例，女23例，年齡26～71歲，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎32例、肺部感染7例、腹水38例、肝性腦病I期6例、肝性腦病Ⅱ期5例、電解質(zhì)紊亂10例，治療前鱟試驗均值為 (0.137±0.041)Eu/ml。治療組男28例，女27例，年齡27～67歲，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎34例、肺部感染5例、腹水37例、肝性腦病I期4例、肝性腦?、蚱?例、電解質(zhì)紊亂13例，治療前鱟試驗均值為 (0.140±0.039)Eu/ml。兩組間治療前基線資料比較，P值均＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 ①復(fù)方甘草酸苷類藥物(120mg)，靜滴，1次/d;②注射用還原型谷胱甘肽(1.2g)，靜滴，1次/d;③注射用促肝細(xì)胞生長素(120mg)，靜滴，1次/d。溶媒均為5%葡萄糖注射液100ml，有糖尿病者加入相應(yīng)的胰島素注射液。兩組均用。

1.2.2 解毒化瘀顆粒 方藥:茵陳、白花蛇舌草各30g，赤芍50g，大黃、石菖蒲、郁金各15g，均由江蘇省江陰市天江藥業(yè)有限公司提供免煎中藥。用法:溫開水200ml，分兩次沖服，1劑/d。僅治療組使用。

1.3 標(biāo)本的采集與處理 抽取晨間空腹靜脈血5ml，2小時內(nèi)分離血清，置于－70℃保存待檢，采用雙抗體夾心 (ELISA)法測定 TNF-α、IL-6、IL-10、IL-12(試劑購自美國Sigma公司)。

2 結(jié)果

兩組患者第0、2、4、8周時血清TNF-α、IL-6、IL-10、IL-12變化情況見表1。

表1 兩組患者不同時段的血清細(xì)胞因子水平比較(±s，pg/ml)

表1 兩組患者不同時段的血清細(xì)胞因子水平比較(±s，pg/ml)

與對照組同時段比較，△P＜0.05

組別 檢驗時間(周) TNF-αIL-6 IL-12 IL-10 0 141.56±32.05 24.35±15.14 127.25±34.29對照組(n=55)24.35±15.63 2 129.14±25.21 26.39±16.04 4 110.34±18.32 23.27±12.25 110.94±30.65 26.76±16.98 8 101.27±15.47 20.36±10.45 97.26±25.39 18.69±9.89 85.46±23.47 32.45±18.52 0 153.41±34.52 24.79±14.07 131.73±36.12治療組(n=55)25.21±16.35 2 115.67±23.43△26.91±16.85 4 95.39±14.52△18.41±10.65△98.25±28.51△35.83±18.76△8 87.25±17.83△16.58±8.91△75.30±19.14△13.43±7.92△63.91±17.84△48.59±20.17△

3 討論

內(nèi)毒素 (LPS)誘發(fā)的施瓦茲曼現(xiàn)象 (Shwartzman phenomenon)是最早被認(rèn)識的與重型肝炎/肝衰竭有關(guān)的機(jī)制。近年來隨著Toll樣受體4(TLR4)等參與LPS信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的關(guān)鍵性跨膜受體相繼發(fā)現(xiàn)，LPS啟動自身免疫反應(yīng)的機(jī)制被逐漸闡明。研究發(fā)現(xiàn)TLR4為高親和力LPS受體，在LPS的跨膜信號轉(zhuǎn)導(dǎo)過程中起關(guān)鍵性作用;同時發(fā)現(xiàn)肝臟枯否細(xì)胞、肝竇內(nèi)皮細(xì)胞等非實(shí)質(zhì)細(xì)胞 (肝臟炎癥因子的主要分泌細(xì)胞)表面有大量的LPS相關(guān)跨膜受體分布，在肝臟枯否細(xì)胞、肝竇內(nèi)皮細(xì)胞等非實(shí)質(zhì)細(xì)胞被激活后其分泌的致炎癥因子如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-12等大量表達(dá)，而上述因子的表達(dá)失控則可通過細(xì)胞內(nèi)的級聯(lián)反應(yīng)，不斷放大、加重，形成“二次打擊”，導(dǎo)致DIC、多臟器功能衰竭、休克、膿毒血癥等臨床危重疾?。?］。本研究發(fā)現(xiàn)治療組患者在治療后第2周、4周、8周血清 TNF-α、IL-6、IL-12較對照組明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)LPS的跨膜信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路相關(guān)，但其具體效用靶點(diǎn)有待進(jìn)一步明確。

IL-10的主要作用是釋放抗炎介質(zhì)，IL-10通過抑制肝臟枯否細(xì)胞、肝竇內(nèi)皮細(xì)胞等釋放炎癥介質(zhì)，從而抑制LPS介導(dǎo)的TNF-α、IL-6、IL-12等炎癥介質(zhì)釋放;同時IL-10具有增強(qiáng)抗炎性因子 (如IL-1受體拮抗劑和溶解性TNF-α受體)釋放的作用，減輕系統(tǒng)炎癥反應(yīng)。IL-10主要來源于單核巨噬細(xì)胞和T輔助細(xì)胞，LPS通過 TLR4、TRAF3、NF-κB等途徑激活單核巨噬細(xì)胞分泌IL-10，而T細(xì)胞分泌IL-10主要依賴體內(nèi)抗原致敏T細(xì)胞的激活，其中Th1細(xì)胞、Th2細(xì)胞是主要分泌細(xì)胞。本研究發(fā)現(xiàn)治療組與對照組在治療第0周和第2周時IL-10血清值均高于正常上限，但其差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，其原因可能與解毒化瘀顆粒對T細(xì)胞的調(diào)節(jié)相對滯后相關(guān)。而在治療到第4周和第8周時治療組患者的IL-10水平與對照組相比差異有顯著性意義 (P＜0.05)，這表明了解毒化瘀顆粒具有調(diào)節(jié)免疫的作用，通過增強(qiáng)Th1細(xì)胞、Th2細(xì)胞表達(dá)IL-10。

解毒化瘀顆粒是毛德文教授根據(jù)重型肝炎“毒邪病因”新學(xué)說而提煉出的臨床驗方，具有清熱解毒、活血化瘀、豁痰醒神之功效［2，3］。前期動物實(shí)驗研究表明本方能降低重型肝炎大鼠模型血清中LPS的含量，減輕其介導(dǎo)的“二次打擊”對機(jī)體的損傷作用，對“二次打擊”的靶器官—— 肝線粒體具有顯著的保護(hù)性作用［4～6］;臨床研究證實(shí)解毒化瘀顆粒能顯著改善患者肝功能，糾正凝血功能障礙，降低血清內(nèi)毒素水平，降低死亡率，縮短住院時間，臨床療效顯著。進(jìn)一步明確解毒化瘀顆粒對LPS/TLR4信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的調(diào)控靶點(diǎn)是下一步研究的重點(diǎn)。

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［2］毛德文.肝衰竭毒邪病因?qū)W說辨析 ［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報，2007(1):8－11.

［3］毛德文，邱華，李雅，等.解毒化瘀顆粒治療重型肝炎的療效觀察 ［J］.廣西中醫(yī)藥，2004，27(4):4－6.

［4］邱華，毛德文，黃彬，等.解毒化瘀顆粒對慢性重型肝炎患者預(yù)后的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2007，17(5):259－260.

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［6］毛德文，邱華，劉潔，等.解毒化瘀Ⅱ方對暴發(fā)性肝衰竭大鼠TNF-α/TNFR1Fas/FasL表達(dá)的影響 ［J］.中醫(yī)藥學(xué)報，2007，35(1):13－16.