傅茂英 顧雪峰 朱艷芳

江蘇大學(xué)附屬昆山市第一人民醫(yī)院 (江蘇昆山，215300)

CHC是丙肝病毒 (HCV)感染人體所致肝臟炎癥性疾病。能有效地抑制病毒復(fù)制，就能減輕患者肝臟的炎癥，促進(jìn)肝臟組織學(xué)的修復(fù)［1］，因此CHC的治療，關(guān)鍵在于控制病毒的復(fù)制和清除體內(nèi)病毒。目前聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林是CHC的標(biāo)準(zhǔn)療法［2］，由于干擾素的諸多不良反應(yīng)［3，4］，使患者用藥的依從性及完整療程受到嚴(yán)重干擾，影響了CHC臨床療效。我科采用中藥辨證聯(lián)合聚乙二醇干擾素α-2a及利巴韋林治療32例CHC，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥不僅有效減輕干擾素及利巴韋林的不良反應(yīng)，而且有效地改善了患者肝纖維化指標(biāo)及臨床表現(xiàn)。現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 62例CHC均為我院2008年7月至2011年12月門診和住院患者，診斷均符合2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)修訂的《丙型肝炎防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡＞16歲，有疲倦或乏力、厭油膩或納差、肝區(qū)不適等癥狀，肝功能正?；虍惓?，抗-HCV陽(yáng)性，HCV RNA陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他病毒性肝炎、脂肪肝、藥物性肝炎、自體免疫性肝炎、肝癌、有失代償性肝病 (如食管胃底靜脈曲張出血、肝性腦病等);丙型肝炎肝硬化患者;近期接受過(guò)其他保肝，降酶藥物治療;曾接受過(guò)干擾素藥物、胸腺肽α1或其他抗病毒藥物治療;妊娠或哺乳期婦女。

62例患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，治療組32例，男24例，女8例，平均年齡 (32.73±14.48)歲;對(duì)照組30例，男21例，女9例，平均年齡(29.15±16.17)歲;兩組患者在臨床癥狀、年齡、性別、HCV RNA、肝功能、肝纖維化指標(biāo)基線水平等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者給予聚乙二醇干擾素α-2a(派羅欣)180μg/次，皮下注射，1次/周，同時(shí)口服利巴韋林1000 mg/d，療程為48周。治療組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加服中藥 (辨證加減)24周，1劑/d，分兩次口服，24周后停服中藥，繼續(xù)治療同對(duì)照組，總療程為48周。中藥采用自擬方:①正虛毒瘀證方選犀角地黃湯加味:水牛角片 (先煎)、黃芪各15g，生地黃、赤芍、女貞子、茯苓、枸杞子各12g，丹皮10g，虎杖、白花蛇舌草各30g，柴胡4g，川樸6g。若正虛不著，主要表現(xiàn)為熱毒瘀結(jié)，大便成形或大便干結(jié)者，可去茯苓、黃芪，加制大黃、枳實(shí);熱毒甚者，加紫草、田基黃、雞骨草;衄血明顯者，加仙鶴草、茜草、參三七粉;脅下癥積無(wú)出血之象者，加莪術(shù)、紅花、炮山甲;②肝郁脾虛證方選柴胡疏肝散合參苓白術(shù)散加減:醋炒柴胡4g，炒白芍、潞黨參、茯苓、薏苡仁、炒谷芽、炒麥芽各12g，枳殼、大川芎、制香附、廣郁金、炒白術(shù)各10g。脅痛較甚者，加川楝子、玄胡、片姜黃;脾虛明顯者，加淮山藥、炙黃芪;咽中梗阻者，加蘇梗、川樸、法半夏;夾濕者，加蒼術(shù)、厚樸、陳皮;夾有濕熱者，加鳳尾草、敗醬草;③濕熱內(nèi)蘊(yùn)證方選茵陳蒿湯加味:茵陳、白茅根各15g，焦山梔、制大黃、廣郁金、炒陳皮各10g，茯苓、豬苓、澤蘭各12g，柴胡6g。陽(yáng)明熱甚者，制大黃可改用生大黃;腹脹甚者，加枳實(shí)、川樸;熱毒偏盛者，加龍膽草、炒黃芩、川黃連;濕邪偏盛者，選用茵陳四苓湯加味:茵陳、豬苓、茯苓、車前草各15g，炒蒼術(shù)、法半夏、藿香、佩蘭、黃芩各10g，澤蘭、澤瀉各12g，川樸6g;④氣陰兩虛證方選生脈散合一貫煎加減:黨參、北沙參、生地黃、大麥冬、枸杞子、淮山藥各12g，黃芪15g，炒當(dāng)歸、川楝子、赤芍、白芍各10g。脅痛較甚者，加醋柴胡、廣郁金;陰虛夾血熱較甚者，加女貞子、墨旱蓮、丹皮;腎虛腰膝酸軟者，加懷牛膝、杜仲、桑寄生;夾有熱毒者，加虎杖、蒲公英;⑤脾腎陽(yáng)虛證方選附子理中丸加減:炮附子6g，干姜4g，炒白術(shù)、炙甘草、仙靈脾、仙茅、巴戟天、菟絲子、補(bǔ)骨脂各10g，茯苓、豬苓各12g。溫腎陽(yáng)的同時(shí)，可配以生地、枸杞子各12g等滋補(bǔ)腎陰，以陰中求陽(yáng)，并可防止陽(yáng)藥助火之弊。瘀血明顯者，加赤芍、當(dāng)歸;氣滯腹脹較著者，加萊菔子、大腹皮;夾有水濕者，加川椒目、澤蘭、澤瀉、玉米須。1劑/d，濃煎成200ml，分兩次口服。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者用藥24周后不良反應(yīng)、臨床表現(xiàn)、肝纖維化指標(biāo)及HCV RNA的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用醫(yī)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。各組數(shù)據(jù)均以 (±s)表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療組患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)流感樣癥狀9例、白細(xì)胞減少4例、血小板下降4例、精神抑郁1例;對(duì)照組患者分別為30例、24例、21例、3例，此外還有2例患者出現(xiàn)脫發(fā)。治療組出現(xiàn)的不良反應(yīng)較對(duì)照組少，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

2.2 兩組患者治療前后肝纖維化指標(biāo)變化 見表1。

表1 兩組患者治療前后血清肝纖維化指標(biāo)的變化(±s，μg/L)

表1 兩組患者治療前后血清肝纖維化指標(biāo)的變化(±s，μg/L)

與本組治療前比較，▲P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療前比較，△P＞0.05

組別 HA LN PC-ⅢIV-C治療組 治前 175.1±56.3△ 220.3±60.7△ 138.1±47.5△ 112.5±43.6△128.0±61.4 160.4±60.3 106.6±33.2 89.2±26.8(n=32) 治后 96.5±53.8▲＊ 120.7±54.7▲＊ 84.8±26.4▲＊ 67.4±21.9▲＊對(duì)照組 治前 159.6±66.2 224.5±65.5 151.3±36.5 109.8±50.3(n=30)治后

2.3 兩組患者治療前后臨床表現(xiàn)的變化 見表2。

表2 兩組患者治療前后臨床表現(xiàn)的變化 (n)

2.4 兩組患者治療前后血清病毒指標(biāo)的變化 治療組患者HCV RNA轉(zhuǎn)陰14例，轉(zhuǎn)陰率為43.8%;對(duì)照組轉(zhuǎn)陰12例，轉(zhuǎn)陰率為40.0%，兩組HCV RNA轉(zhuǎn)陰率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

3 討論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)雖無(wú)“慢性丙型肝炎”的病名記載，但是根據(jù)臨床表現(xiàn)分析，本病多屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“疫毒”、“脅痛”、“黃疸”、“癥積”等病證的范疇。慢性肝炎病程長(zhǎng)，病機(jī)復(fù)雜，中醫(yī)認(rèn)為多由濕熱疫毒所致，其中毒邪入侵、外感濕熱疫毒侵犯肝膽脾胃是CHC發(fā)病的外因。外因必須通過(guò)內(nèi)因起作用，其內(nèi)因乃正氣虧損，臟腑功能失調(diào)。丙型肝炎的發(fā)病80%與輸血或使用血液制品有關(guān)，40%以上患者有手術(shù)史。這些患者或患有腫瘤、消化道出血、慢性腎功能不全、血友病等，正逢機(jī)體在大病、久病或機(jī)體損傷階段，正氣虧虛，臟腑功能失常，抗邪不力，疫毒濕熱乘虛侵襲，進(jìn)一步擾亂人體的生理功能，破壞人體的物質(zhì)結(jié)構(gòu)，從而發(fā)生種種病理變化。疫毒熱邪深入血分，與血相互搏擊，則使血流遲緩，甚則留滯而不行，形成瘀血;或疫毒熱邪迫血妄行，血溢脈外，離經(jīng)之血停而為瘀血，從而形成疫毒瘀熱互結(jié)的病理變化。濕熱之邪可從外感受，影響脾運(yùn)，阻遏氣機(jī)，熏蒸肝膽;或素體脾虛濕盛，外邪尤易入侵，形成濕熱內(nèi)蘊(yùn);亦可因邪毒深伏血分，留于肝臟，以致肝氣郁結(jié)，疏泄失常，脾運(yùn)失健，濕從內(nèi)生，日久化熱，形成濕熱內(nèi)蘊(yùn)。疫毒熱邪久留血分，損傷肝陰，耗傷肝血，甚至子病及母，形成肝腎陰虛。又由于肝病犯脾，損傷脾氣;或濕邪久蘊(yùn)，脾氣受損，從而出現(xiàn)氣陰兩虛的病理變化。濕邪為陰邪，粘滯難化，纏綿難去，日久則困遏脾氣，損傷脾陽(yáng)，或因脾氣虛弱，氣虛及陽(yáng)。脾陽(yáng)既虛，進(jìn)一步發(fā)展又可傷腎陽(yáng)，形成脾腎陽(yáng)虛?？梢?，CHC的主要病機(jī)在于熱毒瘀結(jié)、肝脾損傷。病理性質(zhì)屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，雖有正氣虧虛的一面，但仍偏于邪實(shí)。病理因素可有濕、熱、瘀、毒、氣滯等，但以熱毒、瘀毒為主。由于邪毒內(nèi)盛，往往耗傷正氣，正氣虛弱，又難以驅(qū)邪外出，二者互為因果，使得病情纏綿難愈，甚至惡化，變生癥積。所以，正虛毒瘀是CHC病變過(guò)程中常見的病理變化。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，治療CHC的關(guān)鍵是抗病毒治療［5］。最近數(shù)年來(lái)，抗病毒藥物不斷發(fā)展，雖然干擾素等不斷出現(xiàn)［6］，但副作用多，尤其是抑郁、焦慮等不良反應(yīng)嚴(yán)重阻礙完整療程的順利進(jìn)行。本研究治療組聯(lián)合中藥加減后干擾素的不良反應(yīng)明顯減少(P＜0.05)，順利完成了干擾素的治療療程，改善了患者的肝纖維化指標(biāo) (P＜0.05)，顯著改善患者的臨床癥狀，提高了患者的生活質(zhì)量。雖然治療組患者HCV RNA轉(zhuǎn)陰率高于對(duì)照組，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，考慮可能與我們病例數(shù)少，用藥時(shí)間短及治療前未行基因分型等因素有關(guān)。以后可增加病例數(shù)目，延長(zhǎng)用藥時(shí)間，治療前詳細(xì)評(píng)估等來(lái)進(jìn)一步比較。

運(yùn)用中醫(yī)中藥辨證論治的特點(diǎn)，結(jié)合西醫(yī)抗病毒治療，對(duì)治療CHC患者減少干擾素的不良反應(yīng)，順利完成治療療程，改善患者肝纖維化指標(biāo)及臨床表現(xiàn)等方面取得了明顯療效，顯示了中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)越性，值得臨床推廣應(yīng)用。

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