侯志縱，張 煒，高生偉，李季園，牛小媛

帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）是一種常見于中老年的神經(jīng)變性病，臨床上除靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)障礙主要癥狀外，還表現(xiàn)為非運(yùn)動(dòng)癥狀（睡眠障礙、便秘、抑郁、自主神經(jīng)功能紊亂等）。其中睡眠障礙是非運(yùn)動(dòng)癥狀中最常見的，發(fā)生率在74%～98%［1］，嚴(yán)重時(shí)可危及生命（影響駕駛安全［2］）。本研究對(duì)54例PD患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，進(jìn)一步對(duì)不同亞型PD患者睡眠障礙的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 連續(xù)收集山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年2月—2012年12月門診、住院部、帕金森病友會(huì)確診的原發(fā)性帕金森患者53例作為病例組，男27例，女26例；年齡44歲～84歲（66．58歲±10．37歲）；病程1年～17年（5．76年±3．80年）。按照英國(guó)帕金森病協(xié)會(huì)（United Kingdom Parkinson Disease Society，UKPDS）診斷標(biāo)準(zhǔn)納入［3］。另設(shè)對(duì)照組54名，年齡、性別與PD組匹配，男27名，女27名，年齡43歲～84歲（66．02歲±9．89歲）。排除標(biāo)準(zhǔn)：帕金森疊加綜合征、其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病、藥物引起的帕金森癥狀、可引起睡眠障礙的心肺疾病、慢性疼痛、癡呆［4］［簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分文盲≤17分，小學(xué)≤20分，中學(xué)≤22分，大學(xué)以上≤23分］不能配合者。

1．2 分組方法 按改良Hoehn－Yahr分期，將PD組分為PD1組（H－Y分期1～2級(jí)）；PD2組（H－Y分期2．5～5級(jí)）。PD1組24例，男12例，女12例；PD2組29例，男15例，女14例，兩組年齡、性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1．3 調(diào)查方法 以面對(duì)面方法進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查時(shí)患者及家屬在場(chǎng)，保證調(diào)查內(nèi)容的真實(shí)性和可靠性，若有一方不在場(chǎng)可進(jìn)行隨后的電話隨訪。相關(guān)量表均由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成。調(diào)查量表包括：帕金森基本信息記錄表、帕金森睡眠量表（PDSS）、愛潑沃斯思睡量表（ESS）、統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表Ⅲ（UPDRSⅢ）、抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）、改良Hoehn－Yahr分期（iH－Y分期）、簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE），并詳細(xì)詢問患者夜間快速動(dòng)眼睡眠行為障礙（RBD）、不寧腿綜合征（RLS）的情況。

帕金森睡眠量表包括15個(gè)問題，0分表示癥狀嚴(yán)重且持久，10分表示無(wú)癥狀。PDSS－1：主觀夜間總體睡眠質(zhì)量，PDSS－2：入睡困難，PDSS－3：睡眠維持障礙（反映片段睡眠情況），PDSS－4：周期性肢體活動(dòng)障礙（PLMD），PDSS－5：不寧腿綜合癥，PDSS－6和7：夜間精神狀況，PDSS－8和9：夜尿情況，PDSS－10～13：夜間活動(dòng)情況，PDSS－14：睡眠后精神身體恢復(fù)情況，PDSS－15：日間過(guò)度嗜睡（EDS）情況。ESS量表包括8個(gè)問題，總分≤10分：EDS；7分～9分：可疑EDS；＜7分：否認(rèn)EDS，每項(xiàng)0～3分。UPDRSⅢ評(píng)價(jià)“關(guān)”期的運(yùn)動(dòng)癥狀。SDS量表：評(píng)分≥53分表示有抑郁。SAS量表：評(píng)分≥50分表示有焦慮。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13．0軟件分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較用方差齊用t檢驗(yàn)，方差不齊用秩和檢驗(yàn)；組間兩兩比較方差齊用SNK 法，方差不齊用Dennett’sT3法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0．05。

2 結(jié) 果

2．1 帕金森患者與對(duì)照組睡眠障礙發(fā)生情況 按照PDSS－1評(píng)分≤6為癥狀的嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)［5］。PD組睡眠障礙的發(fā)生率為81．1%（43／53）高于對(duì)照組15．09%（8／53），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；PD組PDSS－T、PDSS－1～15與對(duì)照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。詳見表1。男性患者前列腺增生，可出現(xiàn)尿頻、尿急的現(xiàn)象，為排除其影響夜尿（PDSS－8）的評(píng)分，故將PD組男、女PDSS－8進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（t＝－0．121，P＝0．904），提示PD患者出現(xiàn)夜尿增多與男性前列腺增生無(wú)關(guān)。

表1 PD組與對(duì)照組睡眠量表比較（±s）

表1 PD組與對(duì)照組睡眠量表比較（±s）

PDSS分型 PD組（n＝53例）對(duì)照組（n＝54例） 檢驗(yàn)值P PDSS－1 4．55±2．44 8．07±1．36 －9．198 ＜0．001 PDSS－2 4．28±2．51 4．28±2．51 －9．115 ＜0．001 PDSS－3 4．62±2．46 8．24±1．30 －9．485 ＜0．001 PDSS－4 4．49±2．35 8．87±0．73 －11．636 ＜0．001 PDSS－5 4．92±2．12 8．46±1．14 －10．715 ＜0．001 PDSS－6 5．60±2．27 8．46±1．07 －8．290 ＜0．001 PDSS－7 7．81±2．51 10．00±0．00 －7．487 ＜0．001 PDSS－8 3．96±2．21 8．31±0．89 －13．281 ＜0．001 PDSS－9 7．47±2．06 10．00±0．00 －8．741 ＜0．001 PDSS－10 5．94±2．06 9．85±0．68 －9．078 ＜0．001 PDSS－11 5．81±1．99 8．26±1．05 －7．935 ＜0．001 PDSS－12 6．00±1．95 8．61±0．94 －8．792 ＜0．001 PDSS－13 6．79±1．60 9．85±0．68 －8．896 ＜0．001 PDSS－14 5．79±1．14 8．15±1．02 －8．544 0．003 PDSS－15 7．51±1．85 8．57±1．02 －3．682 ＜0．001 PDSS－T 85．07±23．99 130．37±10．95 －12．520 ＜0．001

PD組 EDS發(fā)生率為33．96%（18／53），高于對(duì)照組9．26%（5／54），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2．455，P＝0．016）。PD組 RBD發(fā)生率為47．17%，顯著高于對(duì)照組11．11%（χ2＝16．900，P＜0．001）。PD組RLS發(fā)生率13．21%，高于對(duì)照組1．85%（χ2＝4．491，P＝0．026）。PD組SDS－T評(píng)分（45．64±12．89）分高于對(duì)照組（40．46±11．46）分，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2．197，P＝0．030）。PD組SAS－T評(píng)分（38．34±12．40）分，高于對(duì)照組（37．89±9．65），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2．2 早期帕金森患者及中晚期帕金森患者睡眠障礙比較PD1組與PD2組性別、年齡、MMSE、夜間精神狀況（PDSS－6、7）、晨起肢體震顫（PDSS－13）、焦慮、不寧腿綜合征比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），而在病程、iH－Y分期、UPDRSⅢ、PDSS－T、PDSS－1～5、PDSS－8～12、PDSS－14～15、EDS、RBD、抑郁兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。PD1組RBD的發(fā)生率29．2%，顯著低于PD2組62．1%（P＜0．05）。PD1組RLS的發(fā)生率為8．3%，低于PD2組RLS 17．2%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。詳見表2、表3。

表2 PD1組與PD2組一般資料比較

表3 PD1組與PD2組睡眠量表比較 分

3 討 論

帕金森患者睡眠障礙、抑郁、RBD等非運(yùn)動(dòng)癥狀的發(fā)生率高［6］。2002年Chaudhuri等［7］設(shè)計(jì)了帕金森睡眠量表，可對(duì)PD患者睡眠障礙的不同表現(xiàn)類型進(jìn)行量化的評(píng)定，較匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）具有更好的可信度和靈敏度，且重復(fù)性好。

本研究中，PD患者PDSS－T明顯低于正常對(duì)照組，提示PD患者更易合并睡眠障礙，表現(xiàn)在夜間總體睡眠差、入睡困難、睡眠維持障礙（片段睡眠）、夜間肢體活動(dòng)障礙、夜尿增多、夜間精神障礙差、不寧腿綜合征、快速動(dòng)眼睡眠行為障礙、日間過(guò)度嗜睡。此外，帕金森患者抑郁發(fā)生率49．06%，SDS評(píng)分較對(duì)照組高，臨床主要表現(xiàn)在興趣減退、主動(dòng)性降低、情緒悲觀，但罪惡感、自殺傾向少見。若早期發(fā)現(xiàn)患者伴發(fā)抑郁，可針對(duì)性的應(yīng)用抗抑郁藥治療，以改善帕金森患者的睡眠障礙。鹽酸普拉克索（多巴胺受體激動(dòng)劑）有改善患者抑郁的作用，但有報(bào)道稱其增加日間過(guò)度嗜睡的發(fā)生，可根據(jù)患者具體情況酌情使用［8］。焦慮總評(píng)分與正常對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，帕金森患者焦慮的發(fā)生與正常健康人無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

中晚期帕金森患者比早期帕金森患者病程長(zhǎng)，睡眠障礙嚴(yán)重，帕金森患者睡眠障礙與病情嚴(yán)重程度有關(guān)。隨著帕金森病情加重，中樞多巴胺神經(jīng)元功能進(jìn)一步退化，睡眠－覺醒周期失調(diào)嚴(yán)重；亦隨著病情加重，患者中軸性運(yùn)動(dòng)障礙更為嚴(yán)重，影響夜間翻身、肢體活動(dòng)，均可加重睡眠障礙。睡眠障礙可能與帕金森患者睡眠中樞遞質(zhì)變化有關(guān)，如：行為覺醒與黑質(zhì)－紋狀體多巴胺系統(tǒng)相關(guān)，腦電波去同步化與腎上腺素、乙酰膽堿水平相關(guān)。

中晚期患者與早期患者相比，夜間總體睡眠質(zhì)量、入睡困難、睡眠維持困難、夜間肢體活動(dòng)困難、夜尿多、日間過(guò)度嗜睡情況、快速動(dòng)眼睡眠行為障礙（RBD）的情況更嚴(yán)重。其中，RBD［9］是指REM（快動(dòng)眼睡眠期）正常腦電圖活動(dòng)的抑制和肌肉張力消失時(shí)，出現(xiàn)與夢(mèng)境相關(guān)的暴力等異常行為，可傷及自身、他人。多導(dǎo)睡眠儀顯示REM有肌肉失張力表現(xiàn)。本研究中部分患者在出現(xiàn)帕金森癥狀前2年～5年已有夜間睡眠中大喊大叫、四肢亂打亂踢等RBD現(xiàn)象。

中晚期帕金森患者抑郁發(fā)生率更高，可能與患者運(yùn)動(dòng)不能、癥狀波動(dòng)加重相關(guān)。Larsen等［10］提出抑郁是該病程的患者入睡困難、早醒的重要原因之一。中晚期患者與早期患者在夜間精神狀態(tài)、晨起肢體震顫、焦慮、不寧腿綜合征方面無(wú)差異。

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