于紅軍，趙施竹

高血壓是心力衰竭常見(jiàn)伴發(fā)疾病，對(duì)心力衰竭的發(fā)生和進(jìn)展有影響，但是高血壓病史患者心力衰竭的發(fā)生率目前尚不清楚。有研究發(fā)現(xiàn)高血壓病史并無(wú)預(yù)測(cè)意義［1－3］甚至可降低死亡率危險(xiǎn)［4］。為了解高血壓和心力衰竭及死亡率之間的關(guān)聯(lián)，本研究觀察具有高血壓病史癥狀性心力衰竭患者左心室收縮及舒張功能及其預(yù)后。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 入組標(biāo)準(zhǔn)：紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)（NYHA）Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí) ；入組前1月有與NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)相一致的癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性肺水腫；未糾正的血流動(dòng)力學(xué)異常的明顯梗阻型瓣膜疾??；肥厚型心肌?。患毙孕募」Ｋ溃ˋMI）；1月內(nèi)進(jìn)行過(guò)心臟血管重建。

1．2 方法 所有患者均進(jìn)行完整的臨床檢查和超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，采用HP SONOS 5500型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為（2～4）MHz，該機(jī)AD－IBS聯(lián)機(jī)分析軟件及光盤存儲(chǔ)功能。①儀器設(shè)置：增益固定為80dB，調(diào)整TGC曲線，得到良好的二維圖像，并使左室長(zhǎng)軸或短軸切面室間隔和左室后壁亮度（信號(hào)強(qiáng)度）相近。在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中儀器設(shè)置保持不變；②二維圖像采集：連接心電監(jiān)測(cè)電極以確定心臟運(yùn)動(dòng)的時(shí)相。采集標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面射頻信號(hào)的二維圖像，儲(chǔ)存于內(nèi)存中或轉(zhuǎn)錄到磁光盤中，進(jìn)行實(shí)時(shí)聯(lián)機(jī)分析或待后回放測(cè)定；③據(jù)以下公式計(jì)算左室心肌重量（LVMW）：LVMW＝1．04［（LVDd＋I(xiàn)VST＋LVPWT）3－LVDd3］－14（g）［5］，式中 LVDd為左室舒張末期前后徑，IVST為室間隔厚度，LVPWT為左室后壁厚度。④取心尖四腔觀，測(cè)量E峰速（Ep），A峰速（Ap），計(jì)算E／A峰速比值（Ep／Ap）。常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查：心臟室壁各節(jié)段收縮期增厚率、射血分?jǐn)?shù)、短軸縮短率等及二尖瓣口舒張期血流頻譜E、A峰峰值和E／A比值。⑤收縮功能評(píng)估采用室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)（WMI）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）計(jì)算［6］；跨二尖瓣血流模式檢測(cè)，即：最大流速和舒張?jiān)缙冢‥波）減速時(shí)間、心房收縮（A波）最大流速。竇性心律患者連續(xù)檢測(cè)5個(gè)心動(dòng)周期、心房顫動(dòng)患者檢測(cè)10個(gè)心動(dòng)周期。⑥限制性左室充盈模式是指經(jīng)二尖瓣血流減速時(shí)間≤140ms［7］。各受試者各部位取5個(gè)或10個(gè)心動(dòng)周期平均值。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12．0軟件。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用四格表χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析。

2 結(jié) 果

2003年1月—2011年12月，共1 307例患者完成研究，其中865例有完整的二尖瓣血流檢測(cè)數(shù)據(jù)及LVEF和高血壓病史資料。研究對(duì)象的基本資料見(jiàn)表1?；颊吣挲g（75±11）歲，40%為女性，高血壓病史25%，50%有RF。130例高血壓和289例無(wú)高血壓病史患者檢測(cè)為非限制性充盈模式，125例高血壓和203例無(wú)高血壓病史患者為限制充盈模式。亞組間多數(shù)變量相似。

表1 研究對(duì)象基本特征

中位隨訪時(shí)間6．8（四分值范圍：6．6～7．0）年，65%患者死亡。多變量Cox分析顯示，高血壓危險(xiǎn)比（HR）為0．95（95%CI 0．85～1．05），LVEF對(duì)其無(wú)重大影響。對(duì)有或無(wú)限制充盈模式分別進(jìn)行分析，LVEF亦無(wú)預(yù)測(cè)意義。

有限制性充盈模式增加死亡危險(xiǎn)，伴高血壓患者較非高血壓患者死亡相對(duì)危險(xiǎn)顯著增加。經(jīng)二尖瓣限制充盈模式顯著影響高血壓預(yù)后（P＜0．001），非限制充盈模式的高血壓患者死亡率相對(duì)危險(xiǎn)降低25%，HR＝0．75［0．57～0．99］，限制性充盈模式高血壓患者死亡率相對(duì)危險(xiǎn)增加41%，HR＝1．41［1．08～1．84］。而LVEF對(duì)此并無(wú)顯著影響。

3 討 論

本研究表明，高血壓病史在非選擇性心力衰竭患者心臟舒張功能具有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值。研究發(fā)現(xiàn)，限制性充盈模式（即：二尖瓣減速時(shí)間＜140ms）的患者，高血壓病史增加死亡率相對(duì)危險(xiǎn)，HR＝1．41（1．08～1．84），而LVEF未使這一危險(xiǎn)的影響有所變化。相比之下，糖尿病引起的危險(xiǎn)性與高血壓相當(dāng)［8］。因此，心力衰竭和限制性充盈模式患者伴發(fā)高血壓，無(wú)論LVEF如何，則應(yīng)采取更為進(jìn)取性抗高血壓治療以期改善預(yù)后。但是，抗高血壓治療對(duì)這類患者的益處仍然有待于證實(shí)，有研究比較培哚普利和安慰劑對(duì)舒張功能障礙（平均減速時(shí)間200ms）患者對(duì)死亡率并無(wú)影響［9］。

本研究發(fā)現(xiàn)，限制性充盈模式患者可能與嚴(yán)重高血壓增加舒張末期壓力而引起肺高壓有關(guān)；心力衰竭患者伴肺高血壓出現(xiàn)具有強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測(cè)能力［10］。高的右室壓力可與左室壓力相互影響，導(dǎo)致減速時(shí)間縮短［11］。而減速時(shí)間與左室收縮功能障礙患者肺毛細(xì)血管楔壓有密切關(guān)系［12］。

僅發(fā)現(xiàn)限制性充盈模式的高血壓病史患者呈現(xiàn)不良預(yù)后的機(jī)制尚對(duì)完全解釋可能與其他因素如高血壓治療選擇等有關(guān)。高血壓可能導(dǎo)致部分患者左室肥厚及重構(gòu)，對(duì)抗高血壓治療呈現(xiàn)不同的反應(yīng)［13］。一些高血壓患者對(duì)降低左室質(zhì)量的抗高血壓藥物呈現(xiàn)良好的治療反應(yīng)，這些患者較那些對(duì)這類藥物缺乏反應(yīng)的患者預(yù)后要好。

無(wú)限制性充盈模式亞組患者有高血壓病史者卻呈現(xiàn)相對(duì)低死亡率危險(xiǎn)（HR＝0．75［0．57～0．99］），心力衰竭時(shí)出現(xiàn)高血壓可能會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生保護(hù)作用［14，15］。對(duì)于這一點(diǎn)的解釋可能是由于更嚴(yán)重的心功能障礙導(dǎo)致血壓降低，因而提示心力衰竭患者出現(xiàn)低血壓引發(fā)更加嚴(yán)重的預(yù)后。其他的心血管危險(xiǎn)因素可能也影響死亡率，如肥胖和高血脂等［16］。

癥狀性心力衰竭患者高血壓病史與增加限制性充盈模式患者死亡率相對(duì)危險(xiǎn)有關(guān)，增強(qiáng)這一認(rèn)識(shí)并對(duì)這類病患者取更有進(jìn)取的抗高血壓治療可能會(huì)改善預(yù)后。但是，這一推測(cè)尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

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