楊 帆，許斌兵

（四川省遂寧市中心醫(yī)院麻醉科 6518000）

腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉（簡(jiǎn)稱(chēng)：腰硬聯(lián)合麻醉）是產(chǎn)科常用的麻醉方法，而腰硬聯(lián)合麻醉后頭痛認(rèn)為主要系硬膜外間隙穿刺時(shí)穿破硬脊膜導(dǎo)致腦脊液流失所致，但仍有其他因素可導(dǎo)致麻醉后頭痛，為進(jìn)一步了解導(dǎo)致頭痛的原因，收集本院2009年1月至2011年12月產(chǎn)科腰硬聯(lián)合麻醉后頭部疼痛72例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2009年1月至2011年12月產(chǎn)科腰硬聯(lián)合麻醉3 226例中頭痛患者72例，年齡18～43歲，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）1～2級(jí)。麻醉方法：使用一次性腰硬聯(lián)合包（蘇嘉牌，浙江蘇嘉醫(yī)療器械股份有限公司），于L3～4間隙穿刺，16號(hào)硬膜外穿刺針到達(dá)硬膜外腔后，使用5號(hào)腰穿針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，回抽清亮腦脊液后注入0.375%鹽酸布比卡因10mg（配方：0.75%鹽酸布比卡因1.5mL加10%GS 1.5 mL），置入硬膜外導(dǎo)管3～5cm。

1.2 頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn) 頭痛采用國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)2004國(guó)際頭痛分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)。硬膜穿破后頭痛（PDPHA）［1］：硬膜被穿破5d內(nèi)出現(xiàn)的頭痛，直立后會(huì)在15min內(nèi)加劇，而再次平臥后又會(huì)在15min內(nèi)減輕；存在頸強(qiáng)直、耳鳴、聽(tīng)覺(jué)減退、畏光和惡心等并發(fā)癥至少其中之一，且頭痛在以下情況之一緩解：1周內(nèi)自行緩解或在針對(duì)腦脊液漏有效治療后48h內(nèi)緩解。頸源性頭痛［1］：疼痛發(fā)生在頭部或面部的一個(gè)或多個(gè)區(qū)域，有明確的體征表明在頸部存在疼痛的病源或者診斷性的阻滯頸部結(jié)構(gòu)及其神經(jīng)可終止疼痛，并且在成功地處理導(dǎo)致疼痛的病因后，疼痛在3個(gè)月內(nèi)緩解；臨床、實(shí)驗(yàn)室和（或）影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)頸椎或頸部軟組織上存在病變、或?qū)е骂^痛的原因。

1.3 研究方法 回顧分析72例頭痛患者頭痛的類(lèi)型、原因、治療手段及治療效果。

2 結(jié) 果

72例頭痛患者中65例（90.28%）診斷為PDPHA（3 226例腰硬聯(lián)合麻醉中硬膜外針穿破硬膜22例，18例發(fā)生頭痛，另47例未發(fā)生硬膜外針硬膜穿破），經(jīng)過(guò)平臥休息，液體治療，使用咖啡因等，疼痛緩解、消失；6例（8.33%）診斷為頸源性頭痛，經(jīng)過(guò)理療按摩，口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物，頸椎椎旁神經(jīng)阻滯等，疼痛減輕。1例（1.39%）診斷為偏頭痛，在神內(nèi)科協(xié)助下，口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，曲坦類(lèi)藥物，疼痛得以控制，見(jiàn)表1。

表1 頭痛類(lèi)型及例數(shù)

3 討 論

硬膜外針穿破硬脊膜是硬膜外阻滯最常見(jiàn)的并發(fā)癥，造成頭痛的發(fā)生率可達(dá)76%～85%［2］，妊娠婦女PDPHA較同齡非妊娠婦女更容易出現(xiàn)。PDPHA是否發(fā)生的影響因素包括年齡［3］、穿刺針斜面朝向及穿刺入路、是否有PDPHA史等，本院腰硬聯(lián)合麻醉中硬膜外穿破的22例中，有4例未發(fā)生頭痛，可能與此有關(guān)。而腰－硬聯(lián)合麻醉術(shù)后頭痛發(fā)生率為0.8%～2.1%，低于單純腰麻［4］。PDPHA臨床表現(xiàn)為：枕部頭痛，直立位加劇，平臥位緩解，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全頭痛并伴有耳鳴、頸項(xiàng)強(qiáng)直、復(fù)視和眩暈等。有研究認(rèn)為，這些癥狀是由于腦脊液丟失引起［5］。PDPHA治療主要為：臥床休息24～72h，適當(dāng)液體治療（1 500～2 500mL／d），使用咖啡因類(lèi)縮血管藥物，硬膜外間隙單次注入0.9%氯化鈉注射液可以提高硬膜外間隙的壓力減少腦脊液外流，從而減少PDPHA的發(fā)生，但癥狀易反復(fù)［6］，Ayad等［7］證實(shí)發(fā)生腦脊液漏時(shí)應(yīng)當(dāng)放置蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)管而且留置24h，Charsley等［8］推薦硬脊膜被誤穿后在鞘內(nèi)注入生理鹽水也可能是較好的辦法。PDPHA通過(guò)硬膜外血補(bǔ)片（EBP）治療很有效，Vilming等［9］研究提示，在硬膜穿破后24h內(nèi)行EBP治療可能會(huì)降低其有效性，有癥狀的患者當(dāng)在24h之后采用EBP治療。如果前期保守治療在48～72h內(nèi)不能緩解癥狀，EBP是合理的治療選擇［10］。本院發(fā)生的65例PDPHA經(jīng)保守治療均取得滿意效果，并未采取鞘內(nèi)注射，硬膜外注射生理鹽水及血補(bǔ)丁等有創(chuàng)方法，可能與自身病情較輕有關(guān)。

頸源性頭痛（CEH）是頸椎應(yīng)力失衡，小關(guān)節(jié)錯(cuò)位或椎體間錯(cuò)位而引起慢性、單側(cè)頭痛為主的一組綜合征［11－12］。發(fā)病的原因和頸椎小關(guān)節(jié)病變有關(guān)［13］，頸部神經(jīng)肌肉組織痙攣也可導(dǎo)致CEH［14］。理療、口服消炎鎮(zhèn)痛藥、枕大神經(jīng)阻滯術(shù)、頸硬膜外麻醉、頸椎椎旁神經(jīng)阻滯等均是治療手段。患者麻醉手術(shù)后臥床，頸部姿勢(shì)不當(dāng)?shù)染蓪?dǎo)致頸椎力學(xué)改變，引起頸部神經(jīng)肌肉痙攣，導(dǎo)致頸源性頭痛。產(chǎn)科6例頸源性頭痛可能與女性頸部韌帶，肌肉力量較弱，易造成小關(guān)節(jié)錯(cuò)位，導(dǎo)致局部神經(jīng)肌肉痙攣。除康復(fù)理療，口服消炎止痛藥外，作者采用C2橫突或頸椎椎旁神經(jīng)阻滯，均取得良好效果。

偏頭痛是一種顱內(nèi)外血管收縮與舒張功能異常性疾病，是較常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。多見(jiàn)于女性。本例患者麻醉后1d發(fā)生頭痛，患者麻醉過(guò)程順利，其臨床表現(xiàn)也與PDPHA不符，追問(wèn)病史曾有偏頭痛史，建議請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科參與處置，患者疼痛得以控制治療。

綜上，產(chǎn)婦腰－硬聯(lián)合麻醉后頭痛以硬膜穿破后頭痛最常見(jiàn)，但頸源性頭痛、偏頭痛等其他頭痛也可發(fā)生，有必要排除產(chǎn)后導(dǎo)致頭痛的其他因素，這不僅可以防止對(duì)良性、自限性頭痛采用EBP等不必要的有創(chuàng)措施，更重要的是還可以避免掩蓋潛在致命的顱內(nèi)病變［1］。

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