羅小榮 王小勇

隨著社會(huì)交通的日益發(fā)達(dá)及社會(huì)老齡化加劇，股骨粗隆間骨折在臨床上的發(fā)病率持高不下，其中又多見于老年人，如果能早期積極手術(shù)治療能有效地預(yù)防褥瘡、栓塞、墜積性肺炎等并發(fā)癥，能極大改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量[1]。為探討不同內(nèi)固定方法治療股骨粗隆間骨折療效特點(diǎn)，現(xiàn)將我院采用動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)（DHS）和股骨近端防旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘（PFNA）治療的股骨粗隆間骨折的療效進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月-2013年2月遂川縣人民醫(yī)院收治的120例（男62例，女58例）股骨粗隆間骨折患者，年齡28～86歲，平均62.5歲；左側(cè)54例，右側(cè)66例；依照J(rèn)ensen Evans分型[2]：I型 8 例、II型 13 例、Ⅲ型 54 例、Ⅳ型 41 例、Ⅴ型4例。全部患者經(jīng)全面檢查及相關(guān)科室會(huì)診評(píng)估后無明顯手術(shù)禁忌證均可手術(shù)。依據(jù)手術(shù)方法分組：PFNA組65例，DHS組55例（見表1），兩組患者都無嚴(yán)重的并發(fā)疾病，并且年齡、性別等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 各組骨折分型（n）

1.2 手術(shù)方法 DHS組：麻醉成功后，取股骨近端外側(cè)縱行切口，從股骨外側(cè)中部大粗隆下約2.5cm進(jìn)針，沿135沿導(dǎo)針器插入導(dǎo)針。在C型臂下透視確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意后，然后沿導(dǎo)針擴(kuò)孔，安置長(zhǎng)度合適的DHS螺釘及鋼板并加壓固定。

PFNA組：麻醉成功后，在C臂透視下確認(rèn)骨折復(fù)位滿意，于大粗隆頂端10cm范圍內(nèi)切開一個(gè)約5cm的切口，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的前1/3和后2/3交界處向股骨髓腔插入導(dǎo)針。在C臂透視下達(dá)到滿意后，擴(kuò)充骨髓并擰入PFNA主釘。在側(cè)向瞄準(zhǔn)桿幫助下，經(jīng)瞄準(zhǔn)器插入套筒并把股骨頸內(nèi)導(dǎo)針插入關(guān)節(jié)面下0.5cm，然后擴(kuò)大外側(cè)皮膚，鎖定螺旋刀片并插入遠(yuǎn)端螺釘，根據(jù)患者的情況進(jìn)行靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定。插入手柄和移除瞄準(zhǔn)器后擰入尾帽，再次在C型臂透視下確定滿意后，沖洗切口、放置引流，逐層縫合切口。

所有患者手術(shù)后常規(guī)行補(bǔ)液、抗凝及應(yīng)用抗生素治療。手術(shù)后第2天即囑患者行踝膝關(guān)節(jié)屈伸及股四頭肌舒縮等功能鍛煉防止血栓形成及關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。

1.3 數(shù)據(jù)采集及評(píng)價(jià)指標(biāo) 本組病例在治療6個(gè)月后按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)（滿分100分）：優(yōu)90～100分；良80～89分；中70～79分；差＜70分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后6個(gè)月兩組患者的治療效果見表2。χ2檢驗(yàn)顯示PFNA組患者的治療效果顯著地優(yōu)于DHS組患者（χ2=24.641，P=0.013）。

表2 兩組患者治療效果比較[n(%)]

3 討論

隨著社會(huì)交通的日益發(fā)達(dá)高能量的交通事故增加以及社會(huì)老齡化加劇，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率亦在在呈上升趨勢(shì)，且不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折在本組所有病例中所占比例較高（在表1中可以體現(xiàn)），其中尤以老年人居多，老年人均有不同程度骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)把持力差，且常伴有多種慢性內(nèi)科疾?。ㄈ绾粑托哪X血管系統(tǒng)疾?。?，機(jī)體代償能力降低，由于骨折后需長(zhǎng)期臥床容易導(dǎo)致褥瘡、墜積行肺炎等各種并發(fā)癥的發(fā)生。因此，如果患者情況允許在治療上應(yīng)宜盡早采用積極手術(shù)治療，盡量縮短臥床時(shí)間[3]。

生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，髓內(nèi)固定在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折特別是不穩(wěn)定型骨折中優(yōu)于髓外固定。PFNA是AO/ASIF對(duì)PFN的改良產(chǎn)品，屬髓內(nèi)中心固定，它以螺旋刀片替代PFN的近端拉力螺釘，植入的PFNA螺旋刀片能自行鎖定并對(duì)周圍骨質(zhì)加壓，PFNA寬大的螺旋刀片末端表面能夠最大限度地壓縮骨質(zhì)，具有更好更強(qiáng)的抓持力[4]。其抗旋轉(zhuǎn)、抗切割能力強(qiáng)；另外空心設(shè)計(jì)的PFNA主釘，術(shù)中采取閉合復(fù)位、小切口，手術(shù)創(chuàng)傷小，避免避免過多剝離骨膜，符合微創(chuàng)原則，尤其適用于不穩(wěn)定型、存在骨質(zhì)疏松的患者[5]。但是PFNA在應(yīng)用于大轉(zhuǎn)子粉碎性骨折時(shí)，在插入主釘時(shí)可能造成骨折端移位而影響骨折的愈合，且仍然存在刀片切割、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生。

DHS是髓外固定系統(tǒng)，它作為髓外固定的代表已是股骨粗隆間骨折的主要治療方法之一[6]，在臨床上已被廣泛應(yīng)用，曾被認(rèn)為是治療股骨粗隆間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]，具有結(jié)構(gòu)牢固、對(duì)骨折端有動(dòng)靜滑動(dòng)加壓作用等優(yōu)勢(shì)；但是DHS對(duì)大轉(zhuǎn)子外側(cè)皮質(zhì)的完整性要求較高，需切開骨折端進(jìn)行復(fù)位，手術(shù)創(chuàng)傷較大，且DHS是偏心固定，不能完全負(fù)載傳導(dǎo)的壓應(yīng)力，抗旋轉(zhuǎn)能力較差，易導(dǎo)致主釘切割、螺釘松動(dòng)甚至鋼板斷裂、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥；滑動(dòng)加壓機(jī)制可能會(huì)導(dǎo)致肢體畸形、股骨頸變短[8]。如果患者過早活動(dòng)更易出現(xiàn)以上情況，故患者臥床時(shí)間加長(zhǎng)。本文結(jié)果顯示PFNA組患者療效都顯著地優(yōu)于DHS組，說明PFNA治療股骨粗隆間骨折臨床療效確切，具有微創(chuàng)操作、損傷小、固定可靠地優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，DHS抗旋轉(zhuǎn)能力較差，易產(chǎn)生切割，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥較高。PFNA設(shè)計(jì)合理，具有操作簡(jiǎn)單、固定效果確切、手術(shù)創(chuàng)傷小、抗旋轉(zhuǎn)切割能力強(qiáng)、患者可能早期進(jìn)行患肢功能鍛煉、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療股骨粗隆間骨折特別是不穩(wěn)定骨折較為理想的方法子之一，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]鄒宏，弋石泉，沈建平，等.PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的療效分析[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(2)：153-154.

[2]朱江濤，衛(wèi)小春.股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型[J].實(shí)用外科雜志，2007，13（7）：410-412.

[3]許英，李琦軍.DHS和PFNA治療老年股骨粗隆間骨折比較[J].河北醫(yī)藥，2012，34(3)：418-419.

[4]李山珠，周鵬鶴，梅炯，等.DHS與PFNA內(nèi)固定Evans-JensenⅡb型股骨粗隆間骨折的有限的研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(9)：771.

[5]彭偉，馬遠(yuǎn)征，常青，等.DHS和PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2009，15（11)：825-827.

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[7]曹磊，紀(jì)方.股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療方法進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志，2008，16（4）：276-278.

[8]張宗強(qiáng).鎖定板、PFN及DCS治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折效果比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(3)：115-116.