黃潤(rùn)生 劉英姿 程立華 吳秀花 施燕蕓 吳波波

甲狀腺TMC(Thyroid Microcarcinoma，TMC)是指甲狀腺癌原發(fā)病灶最大徑≤1.0cm的病灶。發(fā)病隱匿，病灶小不易觸及，大多在甲狀腺超聲檢查或甲狀腺術(shù)后病理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，以微小乳頭狀癌(Pillary Thyroid Microcarcinoma,PTMC)為最常見病理類型，少數(shù)為濾泡癌或髓樣癌。多數(shù)微小乳頭狀癌發(fā)現(xiàn)時(shí)處于亞臨床狀態(tài)，但約有1/3的病例可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本文回顧性總結(jié)83例經(jīng)手術(shù)病理確診為甲狀腺TMC的資料，以期提高其超聲診斷正確率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年4月-2012年8月在常州市第二人民醫(yī)院住院并經(jīng)手術(shù)病理確診為TMC83例（其中PTMC82例，濾泡狀TMC1例，共101個(gè)結(jié)節(jié))，其中男5例(5個(gè)結(jié)節(jié))，女78例(96個(gè)結(jié)節(jié))，左葉35例（35個(gè)結(jié)節(jié)），右葉31例（37個(gè)結(jié)節(jié)），峽部4例（4個(gè)結(jié)節(jié)），左葉及峽部2例（4個(gè)結(jié)節(jié)），右葉及峽部1例（2個(gè)結(jié)節(jié)），雙側(cè)葉8例（16個(gè)結(jié)節(jié)），雙側(cè)葉及峽部1例（3個(gè)結(jié)節(jié)）；年齡23～82歲，平均年齡(45.9±12.7)歲；結(jié)節(jié)最大徑2～10mm。

1.2 儀器與方法 使用GE LOGIQ E9、Philips iu22、Philips HD11型彩色多普勒超聲診斷儀。探頭頻率7～12MHz，患者取仰臥頸部過伸位，充分暴露頸前部，多切面連續(xù)掃查，仔細(xì)觀察甲狀腺形態(tài)、大小、實(shí)質(zhì)回聲、被膜完整性，觀察結(jié)節(jié)位置、數(shù)目、大小、形態(tài)(規(guī)整如圓形或橢圓形、不規(guī)整形)、邊緣（毛糙、光整）、內(nèi)部回聲及鈣化灶(微小鈣化＜2mm、粗鈣化＞2mm、環(huán)形鈣化)，重點(diǎn)觀察內(nèi)部有無微小鈣化，微鈣化為實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)見斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲直徑＜2mm[1]。彩色多普勒血流顯像觀察病灶周邊及內(nèi)部血流分布情況(參照Rago[2]的三分型法：Ⅰ型：無血流型；Ⅱ型：結(jié)節(jié)周邊見較豐富血流、內(nèi)部無或少許血流；Ⅲ型：結(jié)節(jié)內(nèi)見豐富血流、周邊少或無血流)。常規(guī)掃查雙側(cè)頸部及鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)。當(dāng)頸部淋巴結(jié)形態(tài)不規(guī)則，長(zhǎng)徑/短徑＜2，皮髓質(zhì)比例失常時(shí)為腫大淋巴結(jié)。每個(gè)病例均經(jīng)兩位有經(jīng)驗(yàn)的超聲師共同分析得出結(jié)論。惡性結(jié)節(jié)的超聲特征包括縱徑/橫徑比值（Anteroposterior and transverse diameter ratio，A/T）≥1，邊緣毛刺狀，更低回聲和微小鈣化。如果結(jié)節(jié)中有上述任何一個(gè)特征，則為可疑惡性。可疑良性的超聲特征為囊性或以囊性為主的結(jié)節(jié)。良惡性不確定為既不是可疑惡性也不是可疑良性。

2 結(jié)果

2.1 本組病理診斷 PTMC82例(100個(gè)結(jié)節(jié))，濾泡狀TMC 1例(1個(gè)結(jié)節(jié))，其中單側(cè)病灶76個(gè)結(jié)節(jié)(左葉35個(gè)、右葉37個(gè)、峽部 4個(gè))，雙側(cè)葉 8例（16個(gè))，右葉及峽部 1例（2個(gè)），左葉及峽部2例（4個(gè)），雙側(cè)葉及峽部1例（3個(gè)結(jié)節(jié)）；病灶大小為2～10mm(3～5mm的病灶21個(gè)，6～10mm的病灶80個(gè))；

2.2 超聲診斷 83例(101個(gè)病灶)TMC結(jié)節(jié)術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)69例（83個(gè)病灶），另外14例（18個(gè)病灶）為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)中并發(fā)TMC，超聲檢查未發(fā)現(xiàn)或未明確。69例中單發(fā)PTMC結(jié)節(jié)57例（82.6%），2個(gè)以上惡性結(jié)節(jié)12例，合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫5例，合并甲狀腺腺瘤1例。83個(gè)病灶中81個(gè)(97.6%)為低回聲結(jié)節(jié)，1個(gè)為混合性回聲結(jié)節(jié)，1個(gè)為稍高回聲結(jié)節(jié)；72個(gè)(86.7%)結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、邊緣毛糙、邊界不清；69個(gè)(83.1%)結(jié)節(jié)的A/T≥1；42個(gè)(50.6%)結(jié)節(jié)內(nèi)部見點(diǎn)狀或沙礫樣的微小鈣化灶(直徑≤2mm)；83個(gè)結(jié)節(jié)均無聲暈及液化及壞死區(qū)。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移22例(26.5%)。彩色多普勒血流顯像：Ⅰ型25個(gè)(30.1%)、Ⅱ型42個(gè)(50.6%)、Ⅲ型16個(gè)(19.3%)。

3 討論

超聲檢查可發(fā)現(xiàn)大小2～3mm的甲狀腺結(jié)節(jié)，目前已成為甲狀腺疾病首選的影像學(xué)檢查方法。PTMC發(fā)病率在6.4%～50.0%，女性明顯多于男性。本研究中女性所占比例為94%，可能與雌激素水平有關(guān)。

PTMC的超聲特點(diǎn)：⑴數(shù)量：本組PTMC單發(fā)比例為82.6%，少部分病例為2個(gè)以上TMC病灶及合并其他良性結(jié)節(jié)，因此對(duì)于多發(fā)病灶的每一個(gè)結(jié)節(jié)都應(yīng)仔細(xì)掃查，避免漏診及/或誤診，尤其是甲狀腺峽部及上下極邊緣區(qū)是超聲檢查易漏檢的區(qū)域，應(yīng)注意上下移動(dòng)及左右側(cè)動(dòng)探頭，全面仔細(xì)掃查。⑵邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲：TMC形態(tài)多為不規(guī)則，邊界多毛糙、模糊不清、毛刺樣改變，內(nèi)部以實(shí)性不均低回聲為主，一般無被膜，增生的纖維間質(zhì)可形成假被膜，以上表現(xiàn)是由于PTMC呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)及病灶不同的組織學(xué)特性所決定。但PTMC的形態(tài)、邊界受檢查者經(jīng)驗(yàn)及主觀因素影響較大。筆者分析靠近甲狀腺被膜處的PTMC病灶可引起被膜形態(tài)的改變，對(duì)于判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)非常重要，檢查者應(yīng)高度重視（如圖1）。部分鄰近被膜處的PTMC病灶可突破被膜，使被膜局部連續(xù)性中斷，與周圍組織無明顯分界（如圖2）。與被膜接觸面較大是結(jié)節(jié)具有侵襲性的標(biāo)志，若與被膜接觸面大于周長(zhǎng)的1/4～1/3（如圖3），可作為預(yù)測(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因素[3]。⑶A/T：良性結(jié)節(jié)形態(tài)一般為呈橢圓或長(zhǎng)橢圓且A/T多＜1，而PTMC的A/T多≥1，A/T以數(shù)值1為界可作為PTMC判斷病灶良惡性診斷依據(jù)之一。⑷周邊回聲：PTMC病灶周邊多無聲暈，與良性病變（如腺瘤）不同。⑸微小鈣化灶：本組約一半以上PTMC的病灶內(nèi)部見點(diǎn)狀或沙礫樣微小鈣化灶(直徑≤2mm)，呈散在或簇狀分布，與文獻(xiàn)[4]報(bào)道基本一致。微小鈣化灶的病理機(jī)制是由于腫瘤細(xì)胞供血不足導(dǎo)致組織壞死、退變退變伴隨鈣鹽沉積所致，微小鈣化在超聲診斷PTMC中具有重要價(jià)值，是PTMC的特征性表現(xiàn)。⑹病灶內(nèi)有無液化區(qū)：在一些良性結(jié)節(jié)如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤中液化壞死出現(xiàn)的頻率較高，因此有無液化區(qū)可成為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的一個(gè)重要指標(biāo)。⑺病灶血流分布特征：本研究中一般以上的PTMC病灶彩色多普勒血流顯像以Ⅱ型血流分布特征（如圖4），與文獻(xiàn)[5]報(bào)道不完全一致，可能與所使用的儀器敏感性、參數(shù)調(diào)節(jié)及檢查者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。⑻頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)形態(tài)呈類圓形，長(zhǎng)徑/短徑＜2，內(nèi)部回聲增強(qiáng)、不均，淋巴門偏心或消失，內(nèi)部可見點(diǎn)狀或簇狀鈣化，彩色多普勒血流顯像可見淋巴結(jié)內(nèi)血流信號(hào)分布紊亂并失去正常放射狀分布的特點(diǎn)。甲狀腺乳頭癌(PTC)轉(zhuǎn)移模式一般為原發(fā)灶→Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)→頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)→遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故超聲檢查應(yīng)特別重視Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)情況，對(duì)PTMC的診斷、分期提供重要依據(jù)。雖然TMC原發(fā)病灶直徑≤10mm，但中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（Ⅵ區(qū)）的轉(zhuǎn)移發(fā)生率仍高達(dá)50.0%～70.0%[6-9]。因此，術(shù)前超聲檢查頸部淋巴結(jié)（尤其是Ⅵ區(qū)）有無異常非常重要。甲狀腺結(jié)節(jié)及頸部淋巴結(jié)異常時(shí)，應(yīng)警惕惡性病變的可能。當(dāng)現(xiàn)淋巴結(jié)有異常但未檢出甲狀腺結(jié)節(jié)者應(yīng)多角度仔細(xì)檢查甲狀腺避免漏診。

圖1 鄰近甲狀腺被膜處的PTMC病灶（內(nèi)伴微小鈣化灶）使被膜局部稍向外凸出

圖2 鄰近被膜處的PTMC病灶可突破被膜，使被膜局部連續(xù)性中斷

圖3 鄰近甲狀腺被膜處的PTMC病灶與被膜接觸面大于周長(zhǎng)的1/4

圖4 PTMC病灶彩色多普勒血流顯像以Ⅱ型血流分布為主要特征

綜上所述，筆者認(rèn)為任何單一超聲圖像特征在診斷PTMC中意義均有限，對(duì)于PTMC的超聲診斷要依靠超聲圖像的多個(gè)特征性指標(biāo)綜合判斷，如低回聲結(jié)節(jié)，邊緣毛糙、不整齊、形態(tài)不規(guī)則、A/T≥1、內(nèi)部出現(xiàn)微鈣化、頸部淋巴結(jié)異常時(shí)應(yīng)高度懷疑為惡性結(jié)節(jié)；對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)，超聲檢查時(shí)應(yīng)對(duì)每一個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)都要進(jìn)行認(rèn)真掃查和分析。若懷疑為惡性病變，要密切隨訪，必要時(shí)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理學(xué)檢查明確診斷。

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