曾如輝 鐘燦林 羅麗莉

異位妊娠是婦科的常見急癥，是受精卵在子宮體腔以外的部位著床，俗稱宮外孕[1]。特殊部位異位妊娠是指宮頸、卵巢、輸卵管間質(zhì)部、宮角、殘角子宮、腹腔及子宮瘢痕等部位的妊娠，由于癥狀及體征不典型，早期診斷較困難。處理不及時(shí)可因嚴(yán)重出血而危及生命。筆者回顧性分析149例特殊部位異位妊娠的臨床資料，探討其臨床特征及診治方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月-2011年12月廣東省汕頭市汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科共收治特殊部位異位妊娠149例，占同期收治異位妊娠5.34%（149/2789），其中輸卵管間質(zhì)部妊娠61例(其中1例為輸卵管殘端妊娠)，宮角妊娠27例，子宮瘢痕妊娠14例，宮頸妊娠11例，卵巢妊娠24例，腹腔妊娠9例，殘角子宮妊娠2例，闊韌帶妊娠1例。患者年齡16～43歲，平均28.42歲。29例患者為首孕。26例患者有腹部手術(shù)史，其中剖宮產(chǎn)史20例。3例患者放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)，2例患者為IVF-ET術(shù)后異位妊娠，其中1例為宮內(nèi)及輸卵管殘端同時(shí)妊娠。所有患者術(shù)后均經(jīng)病理學(xué)確診。

1.2 臨床表現(xiàn) 143例有明顯停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間30～102d，平均53.39d；96例有腹痛病史，呈突發(fā)下腹劇痛或持續(xù)性下腹隱痛伴逐漸加劇，其中21患者為劇烈腹痛伴暈厥，以“失血性休克”急診入院。65例有陰道流血，均為少量流血（見表1）。

表1 各類異位妊娠的臨床表現(xiàn)比較

1.3 診治情況 所有患者入院后行尿HCG檢查陽性或弱陽性。盆腔B超檢查宮內(nèi)未見孕囊，其中32例患者B超提示盆腔可見中量以上積液，17例術(shù)前B超做出定位診斷。63例患者術(shù)前檢查血β-HCG，平均 9448.80 mIU/mL。入院后根據(jù)患者情況、病史、輔助檢查情況及患者對(duì)生育要求，采取藥物治療、手術(shù)治療或其他治療方法。

61例輸卵管間質(zhì)部妊娠，其中40例行開腹患側(cè)輸卵管切除術(shù)，10例行腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)，6例行開腹輸卵管妊娠物清除術(shù)，2例行腹腔鏡下輸卵管妊娠物清除術(shù)，另2例患者肌注MTX治療后行開腹患側(cè)輸卵管切除術(shù)，1例患者肌注MTX治療。27例宮角妊娠，其中9例行子宮楔形切除術(shù)，5例行子宮楔形切除+同側(cè)輸卵管切除術(shù)，1例因合并多發(fā)子宮肌瘤行次全子宮切除術(shù)，4例行腹腔鏡下子宮楔形切除術(shù)，其中1例因術(shù)中出血多中轉(zhuǎn)開腹，5例在B超引導(dǎo)下行吸宮術(shù)，3例肌注MTX治療。24例卵巢妊娠，其中20例行開腹卵巢部分切除術(shù)，4例行腹腔鏡下卵巢部分切除術(shù)。14例子宮瘢痕妊娠，其中6例行開腹子宮病灶切除術(shù)，2例行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，3例在B超引導(dǎo)下行吸宮術(shù)，3例肌注MTX治療。11例宮頸妊娠，1例因子宮大出血急診行次全子宮切除術(shù)，3例行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，4例在B超引導(dǎo)下行吸宮術(shù)，其中1例術(shù)中子宮大出血行開腹探查止血術(shù)，3例肌注MTX治療。9例腹腔妊娠均行開腹病灶清除術(shù)。2例殘角子宮妊娠行殘角子宮切除術(shù)。1例闊韌帶妊娠行闊韌帶妊娠物清除術(shù)。

2 結(jié)果

所有病例均痊愈。17例患者術(shù)前B超做出定位診斷。8例患者術(shù)前外院誤診為宮內(nèi)妊娠，予行清宮術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)診我院，包括6例子宮瘢痕妊娠。

1例腹腔妊娠患者為膀胱反折腹膜妊娠，行腹腔鏡下病灶清除術(shù)，術(shù)后持續(xù)性異位妊娠再次行開腹病灶清除術(shù)。對(duì)比特殊部位異位妊娠手術(shù)治療開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種方式，兩組患者住院時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥等無明顯差異，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較開腹手術(shù)組長（72.40±27.56）min/(58.18±12.11)min（P＜0.05）。

3 討論

異位妊娠是婦科領(lǐng)域最常見的急腹癥，可以占到80%以上，近年來在世界范圍內(nèi)都有明顯升高趨勢(shì)，大致發(fā)病率在10/1000例妊娠左右。而特殊部位異位妊娠發(fā)生率也呈逐年上升趨勢(shì)。據(jù)報(bào)道特殊部位異位妊娠發(fā)生率占同期異位妊娠的4.85%～10.11%[2-3]，本組特殊部位異位妊娠占同期異位妊娠5.34%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。隨著β-HCG測(cè)定與超聲檢查的普及，尤其是經(jīng)陰道超聲的開展，異位妊娠在發(fā)生嚴(yán)重出血前就能得到及時(shí)診治[4]。特殊部位異位妊娠由于癥狀及體征不典型，早期診斷尤其定位診斷較困難。處理不及時(shí)可因嚴(yán)重出血而危及生命。本文149例患者中就有21例患者因異位妊娠破裂致失血性休克入院。

輸卵管間質(zhì)部妊娠是指受精卵著床于輸卵管間質(zhì)部，是一種較少見的異位妊娠，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率占異位妊娠的2%左右[5]。本研究所收集的病例中輸卵管間質(zhì)部妊娠有61例，占所有異位妊娠病例（2789例）的2.19%，發(fā)病率與文獻(xiàn)報(bào)道相近。由于輸卵管間質(zhì)部外圍子宮角肌層較厚，血供豐富，妊娠病灶往往持續(xù)到妊娠3～4個(gè)月才發(fā)生破裂，一旦破裂，出血迅速，如不及時(shí)手術(shù)，可危及生命。本文中就有19例輸卵管間質(zhì)部妊娠患者因發(fā)生破裂、失血性休克而入院。也由于輸卵管間質(zhì)部有部分肌層包繞，因而間質(zhì)部妊娠越靠近宮腔側(cè)生長，術(shù)前也容易與宮角妊娠混淆。本文有2例患者術(shù)前B超提示宮角妊娠可能，只有4例患者術(shù)前B超定位為間質(zhì)部妊娠，其他術(shù)前檢查B超均提示附件包塊。間質(zhì)部妊娠因破裂后出血迅速，可危及生命，故臨床上一般采取手術(shù)治療。手術(shù)方法包括：患側(cè)輸卵管切除術(shù)、輸卵管線形切開妊娠物清除術(shù)或者輸卵管間質(zhì)部切除+吻合術(shù)，手術(shù)途徑可開腹或者經(jīng)腹腔鏡。特殊部位異位妊娠曾認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證[6]。近年來隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的成熟，國內(nèi)關(guān)于應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)成功治療特特殊部位異位妊娠的報(bào)道越來越多[7-8]。本文有46例行經(jīng)腹手術(shù)治療，12例輸卵管間質(zhì)部妊娠采取腹腔鏡手術(shù)治療，對(duì)比術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間腹腔鏡組均優(yōu)于開腹組。

宮角妊娠是指受精卵種植于子宮與輸卵管口交界處的宮角部的宮腔內(nèi)妊娠，臨床上少見，嚴(yán)格上來說宮角妊娠不是宮外孕，因?yàn)槠淙焉锊课缓驼Ｈ焉镌诮馄噬喜o絕對(duì)界線。隨妊娠進(jìn)展其孕囊既可向?qū)m腔內(nèi)擴(kuò)展，亦可在宮角處向外擴(kuò)展。由于宮角處肌層較薄，部分病例因滋養(yǎng)層發(fā)育不良，早期容易流產(chǎn)。向?qū)m角及其外側(cè)擴(kuò)展者宮角膨脹外突，易導(dǎo)致宮角破裂。宮角妊娠的治療方法直接刮宮、超聲引導(dǎo)下刮宮、腹腔鏡下或開腹子宮楔形切除術(shù)或者子宮楔形切除+同側(cè)輸卵管切除術(shù)。本文27例宮角妊娠中5例在B超引導(dǎo)下行刮宮術(shù)，3例肌注MTX治療成功，其他均是手術(shù)治療。手術(shù)治療以往多采取開腹手術(shù)，近10年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及臨床醫(yī)師腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡手術(shù)治療宮角妊娠逐漸開展，但術(shù)中容易出現(xiàn)大出血，因而要求手術(shù)醫(yī)師要有熟練的腹腔鏡手術(shù)技巧[9]。本文4例行腹腔鏡下子宮楔形切除術(shù)，其中1例因術(shù)中出血多腹腔鏡下無法止血而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

卵巢妊娠是指受精卵在卵巢組織內(nèi)著床和生長發(fā)育，是一種少見的異位妊娠,其發(fā)生率不足總異位妊娠的3%[10]。本研究所收集的病例中卵巢妊娠有24例，占所有異位妊娠病例0.86%，發(fā)病率與文獻(xiàn)報(bào)道相符，臨床上以原發(fā)性卵巢妊娠最常見。本文24例中23例為原發(fā)性卵巢妊娠，只有1例為繼發(fā)性卵巢妊娠。因卵巢血供豐富且缺乏肌性組織，一旦發(fā)生病灶破裂常致大出血，且由于缺乏典型臨床癥狀，臨床上難以與輸卵管妊娠鑒別，多為手術(shù)探查確診。本文24例中只有1例術(shù)前B超定位為卵巢妊娠，其他23例均為術(shù)中確診。而藥物治療起效時(shí)間長、血β-HCG水平下降緩慢，增加了治療過程中發(fā)生妊娠病灶破裂的風(fēng)險(xiǎn)，故臨床上一旦確診卵巢妊娠往往行手術(shù)治療。

子宮瘢痕妊娠是孕囊著床于子宮瘢痕部位的異位妊娠，瘢痕可以是既往剖宮產(chǎn)切口處，也可以是子宮肌瘤剔除等其他手術(shù)的瘢痕，以前者多見。本文14例中就有12例患者既往有剖宮產(chǎn)史。B超檢查是診斷子宮瘢痕妊娠的重要檢查，但也容易與宮內(nèi)妊娠混淆，本文就有6例患者術(shù)前外院誤診為宮內(nèi)妊娠予行刮宮術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)子宮大出血或陰道出血淋漓不盡而轉(zhuǎn)診本院。子宮瘢痕妊娠容易導(dǎo)致子宮破裂，發(fā)生難以控制的大出血，所以一旦明確診斷，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。早期可以采取子宮動(dòng)脈栓塞、肌注MTX或者B超引導(dǎo)下吸宮術(shù)等方法治療。尤其是子宮動(dòng)脈栓塞治療可快速、有效的止血，減少子宮不規(guī)則出血，能保留子宮及生育功能。本文14例子宮瘢痕妊娠中2例行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、3例在B超引導(dǎo)下行吸宮術(shù)、3例肌注MTX治療，均治療成功，無持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。

宮頸妊娠是受精卵種植在宮頸組織學(xué)內(nèi)口水平以下的宮頸管內(nèi)妊娠。早期采用全身或局部MTX治療，或者子宮動(dòng)脈栓塞治療，成功率高。宮頸妊娠也可以采取B超引導(dǎo)下吸宮術(shù)或者宮腔鏡下吸宮術(shù)，但由于因此時(shí)宮頸血運(yùn)豐富，易發(fā)生大出血，術(shù)前需做好輸血及開腹手術(shù)的準(zhǔn)備。本文1例患者為外院行清宮術(shù)，術(shù)后子宮大出血轉(zhuǎn)診本院行次全子宮切除術(shù)，另1例患者是在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，術(shù)中大出血而急診行剖腹探查止血術(shù)。

殘角子宮妊娠的臨床表現(xiàn)與一般異位妊娠有相同之處，只是停經(jīng)時(shí)間稍長，典型的體征是在子宮一側(cè)有圓形、質(zhì)軟的包塊，易誤診為輸卵管妊娠。本文2例殘角子宮1例術(shù)前誤診為輸卵管妊娠，1例誤診為卵巢妊娠。2例患者均開腹行殘角子宮及同側(cè)輸卵管切除術(shù)。

腹腔妊娠是指位于輸卵管、卵巢、闊韌帶以外腹腔內(nèi)的妊娠，是一種罕見而危險(xiǎn)的產(chǎn)科并發(fā)癥，發(fā)生率為1/5000～1/30000正常妊娠，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性腹腔妊娠是指卵子在腹腔內(nèi)如腹膜、腸系膜或大網(wǎng)膜受精種植而生長發(fā)育。繼發(fā)性多來源于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，偶可繼發(fā)于卵巢妊娠。孕卵落入腹腔在某一部位種植、著床，繼續(xù)發(fā)育而形成腹腔妊娠，容易誤診，患者常有不孕史，多伴有可疑輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂的病史。本文9例患者中6例為原發(fā)腹腔性妊娠，3例為繼發(fā)性腹腔妊娠。2例誤診為輸卵管妊娠肌注MTX治療失敗后剖腹探查確診，7例擬“異位妊娠”行剖腹探查確診，均行病灶清除術(shù)。1例為膀胱反折腹膜妊娠，行腹腔鏡下病灶清除術(shù)，術(shù)后持續(xù)性異位妊娠再次行開腹病灶清除術(shù)。

特殊部位異位妊娠由于其臨床表現(xiàn)與一般的異位妊娠無明顯差異，臨床上單純依靠病史、血β-HCG檢查往往難以確診。雖然超聲檢查因其圖像的直觀性而成為術(shù)前診斷異位妊娠的有效工具，但是對(duì)特殊部位異位妊娠的定位診斷仍差強(qiáng)人意，尤其是對(duì)輸卵管間質(zhì)部、宮角及卵巢妊娠，其多為手術(shù)探查確診，所以臨床醫(yī)生在診治妊娠部位不明確的異位妊娠患者時(shí)應(yīng)考慮特殊部位異位妊娠可能[11-12]。子宮瘢痕妊娠和宮頸妊娠早期借助B超尤其是經(jīng)陰道B超多可得到明確診斷，盡早治療，可以采取藥物、子宮動(dòng)脈栓塞等非手術(shù)治療，或B超引導(dǎo)下吸宮。對(duì)于輸卵管間質(zhì)部、卵巢、殘角子宮、腹腔等部位的妊娠，有條件的醫(yī)院可以將腹腔鏡手術(shù)作為首選治療方式。不管采用何種治療方法，都應(yīng)該重視預(yù)防持續(xù)性異位妊娠。對(duì)于保守性手術(shù)治療患者，必要時(shí)可以局部加用MTX 注射以減少持續(xù)異位妊娠的發(fā)生，且術(shù)后應(yīng)定期隨訪血β-HCG直至正常；采用非手術(shù)治療患者也應(yīng)定期隨訪血β-HCG直至正常。

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