吳紅宇,唐紅梅＊,秦建曄,李晨蕾,杜望春,黃旭元

(1.上海醫(yī)藥高等?？茖W校;2.上海醫(yī)藥高等?？茖W校附屬上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院,上海 200000)

為進一步推進上海市社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革,完善農村三級醫(yī)療預防保健網絡建設,我校臨床醫(yī)學系承擔為上海郊區(qū)訂單式培養(yǎng)“下得去,用得上,留得住”高素質實用型醫(yī)學人才,為農民提供安全有效便捷的基本醫(yī)療服務。但目前高職醫(yī)學教育大都沿用本科學科型教學模式,缺乏適合基層醫(yī)生的技能型課程。為此,我們開發(fā)了兼有臨床醫(yī)生診療和鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位技能的基層醫(yī)生綜合技能復合型實訓課程,并進行了初步實踐,在擺脫本科教育的影響,逐漸建立起高職醫(yī)學教學模式作了一些嘗試。

一、構建高職醫(yī)學專業(yè)特有的綜合技能課程標準

(一)依據基層醫(yī)生崗位技能和助理醫(yī)生技能雙標準為原則。

我國高職醫(yī)學專業(yè)總體起步較晚,其課程設置、教學模式和教學內容基本為本科的壓縮型,不能體現(xiàn)高職教育的培養(yǎng)目標,高職院校應構建以職業(yè)能力為主線、工作過程為導向、崗位需求為目標的課程體系[1]。我校醫(yī)學系培養(yǎng)的學生目標為鄉(xiāng)村醫(yī)生,區(qū)別于臨床,其對象不僅僅是患者,還包括健康人;服務范圍不僅包括醫(yī)療,還包括預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育指導和社區(qū)衛(wèi)生管理。為此我們進行了廣泛調研,走訪了城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心,參閱國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范,總結歸納了基層醫(yī)生崗位技能。同時考慮國家執(zhí)業(yè)標準,故制定了以依據崗位和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)生雙技能為原則的高職醫(yī)學專業(yè)特有的基層醫(yī)生綜合技能課程標準。

(二)集診療、護理、急救、保健于一體的富有靈性的職業(yè)能力。

職業(yè)能力的形成往往是多種能力的復合,將基層醫(yī)生的職業(yè)能力分成四個模塊:即職業(yè)人性素質、崗位技能、助理醫(yī)生技能和臨床思維能力。例如鄉(xiāng)村醫(yī)生為糖尿病并發(fā)下肢潰瘍的患者治療,需進行問診、體格檢查、實驗室檢查分析、換藥(助理醫(yī)生技能),還需建立健康檔案、換藥后的護理以及康復指導(崗位技能),在很好完成這些技能過程中,必須運用良好的人際溝通能力(職業(yè)人性素質)及清晰地臨床思維方式(臨床思維能力)。

但在具體教學中,先得把這四個模塊的能力進行一層層分解,最后找出一個可以直接訓練和測量評價的能力單元進行學習和實訓,故在具體制定課程標準中,我們將其分為診療技能、護理技能、急救技能和婦幼老人保健技能四大任務領域,共有近三十項單元操作。同時腔調醫(yī)學的端口連接著人的生命,應學會理解人和熱愛生命。所以課程滲透的重要理念為:使學生學習富有人性的醫(yī)患溝通能力、帶有臨床思維方式的、邊操作邊分析,即學會有靈魂的技能操作,而不只是簡單的純粹操作。

二、充分利用教學資源,依托特色教材,完善課程建設

(一)循序漸進螺旋上升式實施課程。

課程橫貫整個學習過程,三年中堅持用兩條腿走路,即課程的技能訓練始終與理論知識互相滲透和重組。第一年為第一層次,在人文理論課程和診斷學指導下,學會問診、體格檢查、溝通能力、吸氧等單元技能操作能力。第二年為第二層次,在內外婦兒專業(yè)臨床課理論指導下,優(yōu)化整合診斷學,分析重要的陰性和陽性體征及實驗室檢查,進一步完成護理、急救和保健等崗位技能,如褥瘡護理、骨折現(xiàn)場外固定、避孕套安置指導等。第三年實習為第三層次,學生在接觸患者完成技能操作中逐步培養(yǎng)良好的職業(yè)人性素質。三個層次互相呼應,前一層次是后一層次的基礎和鋪墊,后一層次是前一層次的結果和目標,不斷循序漸進地重復,呈螺旋上升。最后畢業(yè)考核時,通過臨床思維方式的訓練,可以靈活將理論知識運用于實際崗位中,實現(xiàn)與崗位的零距離(附圖:循序漸進螺旋上升式實施課程)。

(二)完成編寫并應用具有高職特色的綜合技能教材。

因為我國高職醫(yī)學從教學大綱到教材大都為本科院校的翻版[2],亟需新編基層醫(yī)生綜合技能教材。在進行實地調查、查閱文字和圖像文獻后,總結歸納出鄉(xiāng)村醫(yī)生所需技能和助理醫(yī)師技能[3]。以雙標準為綱,編寫了包括換藥術、注射術、吸痰術、導尿術、心肺復蘇、四肢骨折現(xiàn)場急救外固定技術、會陰擦洗、嬰兒沐浴、褥瘡護理等近三十項操作,規(guī)范了每項實踐技能操作流程,制定每項操作參考標準,完成了符合鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位與助理醫(yī)師考核接軌的,體現(xiàn)高職教育特色的《基層醫(yī)生技能操作指南》技能型教材編寫。

三、在教學中滲透理念,通過靈活多樣的教學手段,提高學生學習效果

(一)采用靈活多樣的教學方法。

課堂教學是課程實施的具體環(huán)節(jié),教學中充分利用學?，F(xiàn)有的實訓條件,借助模擬和仿真設備,如通過心電監(jiān)護儀以動態(tài)形式展現(xiàn)各種心律失常、血壓等變化,使學生運用臨床思維判斷病情;又如請?zhí)悄虿』颊哌M入課堂,不但進行了血糖測定的操作,在進行健康教育中也訓練了醫(yī)患溝通能力;通過教師參與式、體驗式、交互式、模擬式等教學方法的應用,學生共同參與角色扮演、情境設計、案例教學、真實病人體驗,在豐富的紙質、聲音、電子、網絡等多種媒體構成的立體式教學載體下,提高了教學效果。

(二)自覺將單元操作能力演練成富有靈性的職業(yè)能力。

課程實施中重視學生早期接觸社會,感受工作崗位,培養(yǎng)職業(yè)榮譽感[4]。如有的放矢組織學生送醫(yī)下鄉(xiāng),使用心電圖機、血壓計、血糖儀等設備為郊區(qū)農民服務,激發(fā)了學習的自動性和積極性,提高解決實際問題的技能,逐漸形成在進行技能操作時靈活運用理論知識習慣,自覺運用臨床思維能力將單元的技能操作復合成富有靈性的職業(yè)能力。

(三)形成高職醫(yī)學專業(yè)技能考核特色。

考核方式以能力為本位[5],強調技能考核的重要性,明確指出除了每個操作都必須通過考核外,進入臨床實習前,必須通過技能考核,畢業(yè)前除理論考核外再次進行綜合技能考核。畢業(yè)技能考分二大部分:偏重于助理醫(yī)師的床邊考和偏向于崗位技能的以工作場景為背景的技能操作考,床邊考分為問診、體格檢查和病史書寫,技能操作考給予一個工作場景或案例進行操作考試。我們對兩屆畢業(yè)生的技能考試進行了分析,通過本課程學習的畢業(yè)生其問診和技能考的分數分別為8.27±0.86(10分制)和84.62±7.84明顯提高于上一屆學生的7.64±1.07和78.51±9.93,有統(tǒng)計學意義,而體格檢查和病史書寫無統(tǒng)計學意義,說明開發(fā)和實踐綜合技能課程在培養(yǎng)人性溝通和思維能力方面的努力獲得了初步的成功。

四、課程實施中難點及想法

通過課程的開發(fā)和實踐,我們在基層醫(yī)生培養(yǎng)培養(yǎng)模式上做了初步嘗試,體會到教師的培訓是個難點。因為課程包括診療、護理、急救和保健等多方面技能,教師培訓面較廣,不僅要培訓校內老師也要培訓臨床帶教老師。另外,有些項目需要實訓模擬人等教學設備,對學校和附屬醫(yī)院的硬件和軟件設施的要求都比較高,需要花更多的精力和財力才能實現(xiàn)?；鶎俞t(yī)生培養(yǎng)尚需積累經驗,我們只是在探索適合鄉(xiāng)村醫(yī)生的教學模式做了一些努力,期待通過學習國內外院校的相關經驗,對課程進行不斷改進,共同構建具有基層醫(yī)生培養(yǎng)特色的高職課程體系。

[1]張祖鷹,石艷紅.高職院校專業(yè)群建設中課程開發(fā)的研究與實踐[J].教育管理,2009(2):151-152.

[2]劉 紅.從國外職業(yè)教育看我國醫(yī)學職業(yè)教育的改革方向[J].雅安職業(yè)技術學院學報,2008,22(1):1-5.

[3]胡小萍,馬 玲,陳冬英.從醫(yī)師資格實踐技能考試對醫(yī)學教育的再思考[J].臨床醫(yī)學工程,2011(11):1813-1814.

[4]王庭槐,王淑珍,周慧明,等.構建綜合性大學“243”型課程體系與醫(yī)學創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式的實踐與思考[J].中華醫(yī)學教育雜志,2008,28(5):5-7.

[5]袁 翠.借簽國外職業(yè)教育模式構建高職特色技能考核體系[J].中國高教研究,2009(6):60-62.