方 芳 汪作為 王亞光 張少平

抑郁障礙是最常見的心理障礙之一,日益受到臨床醫(yī)師與社會(huì)的關(guān)注。但由于社區(qū)居民對(duì)抑郁癥知識(shí)了解有限,以及對(duì)精神疾病的病恥感等因素,造成就診率、治療率較低。近十余年來,抑郁障礙的概念不斷擴(kuò)大,“抑郁譜系障礙”的概念被提出。1993年 ,美國精神病學(xué)協(xié)會(huì)召開專題討論會(huì),定義了抑郁癥的一種新的亞范疇-閾下抑郁。雖未達(dá)抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn),但存在抑郁癥狀的閾下抑郁,是抑郁癥的高危因素,1994年 Judd等報(bào)道,普通人群中有 19.6%存在一項(xiàng)或一項(xiàng)以上抑郁癥狀。普通人群中兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上抑郁癥狀的年患病率為 11.8%[1-2],識(shí)別率、就診率更低[3-4]。這些社區(qū)未就診的抑郁癥患者及閾下抑郁者是臨床與研究的盲區(qū),很少得到有效干預(yù)。

本研究前期流行病學(xué)調(diào)查亦發(fā)現(xiàn),社區(qū)人群中抑郁癥患者就診率低,且有為數(shù)眾多的閾下抑郁人群[5]。為此,我們對(duì)前期流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的抑郁障礙患者及閾下抑郁患者進(jìn)行了健康教育及認(rèn)知行為干預(yù),以期能提高抑郁癥知曉率、就診率,改善抑郁癥狀等。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 為本區(qū)流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的抑郁障礙或閾下抑郁者。入組標(biāo)準(zhǔn)為:①我區(qū)前期抑郁障礙流行病學(xué)調(diào)查中流調(diào)用抑郁量表(CESD)≥16分;②排除精神分裂癥、器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)所致等其他精神障礙;③簽署書面知情同意書。抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)為美國疾病診斷分類第 4版(DSM-IV)精神與行為障礙分類臨床描述與診斷要點(diǎn)中的抑郁發(fā)作、惡劣心境和軀體疾病所致抑郁障礙。本研究不包括雙相情感障礙的抑郁發(fā)作、源于物質(zhì)的心境障礙及分裂癥后抑郁障礙等其他抑郁障礙。診斷使用工具為 DSM-IV-TR軸 I障礙定式臨床檢查-病人版(SCID-P)。干預(yù)組共 52例,其中抑郁障礙患者 12例,閾下抑郁者 40例。1年后共隨訪到35例。

1.2 方法

1.2.1 基線測定 在基線對(duì)干預(yù)組統(tǒng)一進(jìn)行測評(píng),內(nèi)容包括:一般人口學(xué)資料、就診情況、生活事件、社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式、抑郁焦慮癥狀、生活質(zhì)量及抑郁癥知識(shí)知曉率等。應(yīng)用工具為:生活事件量表 (LES)、社會(huì)支持量表 (PSSS)[6]、特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式問卷(TCSQ)[7]、漢密爾頓抑郁量表 (HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAM A)、自制抑郁癥知識(shí)知曉率問卷等。測評(píng)人員均為精神科?？漆t(yī)師,測定前經(jīng)過相關(guān)量表統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.2.2 干預(yù) 干預(yù)地點(diǎn):干預(yù)對(duì)象所在居委活動(dòng)室。干預(yù)形式:健康教育手冊(cè)發(fā)放和講座形式相結(jié)合。講座共 6次,每周1次,每次 30分鐘。手冊(cè)內(nèi)容:抑郁癥相關(guān)知識(shí),包括抑郁癥臨床表現(xiàn)、病因與易感因素、常用治療方式、求助機(jī)構(gòu)、自助方法等。講座內(nèi)容:抑郁癥相關(guān)知識(shí)健康教育,包括抑郁癥流行病學(xué)、疾病負(fù)擔(dān)、病因與易感因素、臨床表現(xiàn)、藥物與心理治療、服務(wù)機(jī)構(gòu)介紹等;認(rèn)知行為取向心理教育,包括認(rèn)知模式與自動(dòng)思維、常見負(fù)性自動(dòng)思維與應(yīng)對(duì)、問題解決方式、壓力應(yīng)對(duì)與放松技術(shù)、時(shí)間管理、溝通技巧等。講座人員為經(jīng)過認(rèn)知行為治療系統(tǒng)培訓(xùn)(參加中美認(rèn)知行為治療 3年連續(xù)培訓(xùn)項(xiàng)目)的精神科專科醫(yī)師。

1.2.3 干預(yù)后隨訪 在干預(yù)后對(duì)干預(yù)組進(jìn)行隨訪,內(nèi)容包括:TCSQ、HAMD、HAMA、自制抑郁癥知識(shí)知曉率問卷、就診情況等。在干預(yù) 1年后對(duì)干預(yù)組進(jìn)行再次隨訪,內(nèi)容包括:HAMD、HAM A、就診情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理 數(shù)據(jù)雙份錄入 Epidata3.02數(shù)據(jù)庫。根據(jù)數(shù)據(jù)分布特點(diǎn),分別采用方差分析、自身配對(duì) t檢驗(yàn)、i2檢驗(yàn)等。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 干預(yù)組平均年齡為 (65±15)歲;男性34.0%,女性 66.0%;初中以下占 34.0%,初中及以上66.0%;69.8%伴慢性軀體疾病,僅 7.5%有精神疾病家族史,其他人口學(xué)資料見表 1。

干預(yù)組基線 HAM D、HAM A總分分別為(8.40± 8.11)及(7.51±7.87)分?；€消極應(yīng)對(duì)分為(29.4±5.83),高于常模(21.25±7.41);積極應(yīng)對(duì)分 (30.48±5.92)分,與常模接近(30.26± 8.74)[7]。 LES、PSSS評(píng)分情況見表 2,其中 LES正性分值及 LES工作、社交分中位數(shù)均為 0,表中略。52例被試中僅 4例曾至綜合醫(yī)院心理科就診,1例曾至精神?？凭驮\,基線時(shí)均為未復(fù)診或不規(guī)律服藥中。

2.2 干預(yù)前后抑郁癥知曉率比較 干預(yù)后,被試對(duì)抑郁癥的熟悉由 7.5%升至 30.2%,不知道的由 24.5%降為 7.5%,經(jīng)卡方檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)后對(duì)抑郁癥病因及藥物治療方式的了解比例提高亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對(duì)抑郁癥其他方面知識(shí)了解亦有改善,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表 3。干預(yù)期間無被試赴精神科或心理科就診。

表2 基線 LES、PSSS評(píng)分情況(±s)

表2 基線 LES、PSSS評(píng)分情況(±s)

LES總分 LES負(fù)性事件 LES家庭 PSSS總分 PSSS家庭分 PSSS親戚同事 PSSS朋友基 線 8(0～ 288)8(0～ 288)6(0～ 288)52.56± 15.51 19.65± 5.66 17.06± 6.43 16.14± 6.14

表3 干預(yù)前后抑郁癥知曉率比較(n)

2.3 干預(yù)后抑郁焦慮癥狀變化及其影響因素 經(jīng) t檢驗(yàn)分別比較干預(yù)組和 1年后隨訪 HAMD、HAM A總分,發(fā)現(xiàn)干預(yù)組 HAMD、HAM A總分 1年后較基線,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.82,2.97;P＜0.01),干預(yù)后 HAMD總分較基線差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.01,P＜0.05);而干預(yù)后 HAM A總分變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),以單因素方差分析,分別比較不同性別、婚姻、性格特征、職業(yè)狀況、精神疾病家族史、是否伴慢性軀體疾病組間干預(yù)前后及 HAMD、HAMA總分減分值,發(fā)現(xiàn)僅不同性別組 HAM D、HAM A減分值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其中女性、性格非內(nèi)向減分值更大,見表 4和表 5。年齡與HAM D減分值呈負(fù)相關(guān) (r=-0.27,P=0.05),與 HAM A減分值相關(guān)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=-0.13,P=0.38)。而干預(yù) 1年后僅 HAMA較基線減分值在不同性別組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.13,P=0.03)。

表4 不同性別干預(yù)后 HAMD、HAM A減分值比較(±s)

表4 不同性別干預(yù)后 HAMD、HAM A減分值比較(±s)

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2.4 干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式比較 干預(yù)后特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式問卷消極應(yīng)對(duì)分降低,差異有顯著性;積極應(yīng)對(duì)分提高,但差異無顯著性,見表 6。女性消極應(yīng)對(duì)分差值大于男性,差異有顯著性,見表 7。不同性格特征、婚姻、職業(yè)狀況、精神疾病家族史、是否伴慢性軀體疾病組間干預(yù)前后消極、積極應(yīng)對(duì)分差值差異均無顯著性。

2.5 干預(yù)后就診狀況變化 基線時(shí)有 5例曾至綜合醫(yī)院心理科或精神科就診,但均未復(fù)診或不規(guī)律服藥。在干預(yù)后 1年隨訪中,有 3例目前定期至心理科或精神科就診,規(guī)律服用抗抑郁藥。因例數(shù)過少,未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

表5 不同性格特征干預(yù)后 HAM D、HAM A減分值比較(±s)

表5 不同性格特征干預(yù)后 HAM D、HAM A減分值比較(±s)

性 格 外 向 一 般 內(nèi) 向 F P干預(yù)后 HAM D減分值 2.00± 4.92 3.53± 7.27 -2.31± 6.46 3.38 0.04干預(yù)后 HAM A減分值 2.59± 6.38 0.78± 7.6 -0.08± 7.25 0.57 0.57 1年后 HAMD減分值 9.00± 10.86 7.33± 10.76 2.27± 5.37 1.45 0.25 1年后 HAM A減分值 8.11± 11.25 4.64± 8.68 2.18± 8.45 1.00 0.38

表6 干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式量表評(píng)分變化(±s)

表6 干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式量表評(píng)分變化(±s)

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表7 不同性別干預(yù)后 HAMD、HAM A減分值比較(±s)

表7 不同性別干預(yù)后 HAMD、HAM A減分值比較(±s)

項(xiàng) 目 男性 女性 F P消極應(yīng)對(duì)分差值 -1.47±4.72 3.40±5.51 9.77 0.00積極應(yīng)對(duì)分差值 -0.59±3.91 1.57±6.58 1.55 0.22

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn),干預(yù)前僅 7.5%的被試表示對(duì)抑郁癥較熟悉,同意抑郁癥主要治療方式為藥物治療者僅 17%。故而對(duì)抑郁癥知識(shí)的缺乏,是造成抑郁癥就診率、治療率較低的重要原因之一。由于對(duì)藥物治療接受度低,同時(shí)閾下抑郁不屬于目前診斷標(biāo)準(zhǔn),采用藥物干預(yù)存在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)難點(diǎn),因此健康教育與心理干預(yù)就成為較為理想的干預(yù)手段。目前國內(nèi)對(duì)閾下抑郁的干預(yù)研究和對(duì)抑郁癥的健康教育研究均較少,李一云等研究發(fā)現(xiàn)通過丙咪嗪、氟西汀治療可改善抑郁癥狀,提高生活和婚姻質(zhì)量,并能減輕疾病所致經(jīng)濟(jì)損失[8]。趙專香等對(duì)老年居民進(jìn)行抑郁癥知識(shí)的健康教育,抑郁癥知曉率顯著提高[9]。楊靜娟等對(duì)抑郁癥患者進(jìn)行健康教育,患者服藥依從性、復(fù)發(fā)率等均顯著改善[10]。而對(duì)閾下抑郁者的心理干預(yù)研究國內(nèi)未見報(bào)道。

本研究采用發(fā)放健康教育手冊(cè)與開展心理教育講座的形式,對(duì)社區(qū)抑郁障礙患者及高危人群進(jìn)行干預(yù),干預(yù)對(duì)象更有針對(duì)性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)后 HAM D總分及消極應(yīng)對(duì)分均顯著降低,一年后隨訪 HAM D、HAM A總分亦顯著降低;提示本干預(yù)能提高抑郁癥知曉率,并改善其抑郁癥狀、應(yīng)對(duì)方式。說明此干預(yù)形式簡單、有效。本研究發(fā)現(xiàn)女性在干預(yù)結(jié)束時(shí)及一年后 HAMD、HAM A總分減分值更大,提示干預(yù)對(duì)女性療效更佳,可能與女性患者對(duì)干預(yù)接受及配合度更高有關(guān),具體機(jī)制尚待進(jìn)一步研究驗(yàn)證與探討。

干預(yù)期內(nèi)基線前曾有至精神科或心理科?？凭驮\經(jīng)歷的抑郁癥患者,部分改為規(guī)律復(fù)診服藥(3/5),說明抑郁癥知識(shí)的普及對(duì)提高就診率、改善治療依從性有重要作用。但并無更多未曾就診的抑郁癥患者至?？凭驮\,一方面可能與本研究中抑郁癥患者較少,多為閾下抑郁者,對(duì)社會(huì)功能影響較小,求助愿望較小有關(guān);另一方面說明就診率除與抑郁癥知識(shí)的普及有關(guān)外,可能與其他因素有關(guān),如病恥感、家庭支持等。本課題組亦計(jì)劃在后續(xù)研究中增加其他干預(yù)形式,如家庭成員健康教育等。

另外,由于同意參加干預(yù)的中青年被試較少,導(dǎo)致干預(yù)組年齡偏大,文化程度偏低,對(duì)干預(yù)的癥狀及應(yīng)對(duì)方式等改善可能有一定影響。本研究樣本量較小,后續(xù)工作尚在進(jìn)行中;目前研究結(jié)果有待更大樣本量的長程研究來證實(shí),更合理有效、利于推廣的干預(yù)方式尚待進(jìn)一步探討。

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