周顏 鄧俊 陳衛(wèi)

隨著介入放射學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）已成為治療中晚期原發(fā)性肝癌的首選方法[1]。近年來，我科針對性地選擇21例肝功能Child C級原發(fā)性肝癌（PLC）患者，在術(shù)前準(zhǔn)備充分的情況下進行了TACE術(shù)，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料與方法

一、病例資料 我科2009年2月至2010年6月住院的PLC患者21例，男性16例，女性5例，年齡37～67歲，平均年齡47歲。經(jīng)臨床、B超、CT、MRI和甲胎蛋白檢查，部分病例經(jīng)穿刺活檢病理學(xué)證實為原發(fā)性肝癌?；颊吒喂δ芫鶠镃hild C級，治療前血清膽紅素在34.2～68.4μmol/l，腹水輕度至中度，血清白蛋白為24～33g/L（平均27.6g/L），凝血酶原時間為12～21秒（平均17.4秒）。術(shù)前半年內(nèi)8例患者有肝性腦病，5例有上消化道出血，8例有頑固性腹水。腫瘤病灶均呈結(jié)節(jié)狀，最大徑為2～5cm，單個8例，2個9例，3個4例。排除肺、腦及骨等肝外轉(zhuǎn)移患者。

二、基礎(chǔ)治療 給予利尿、抗感染、抗肝性腦病和支持治療。給予甘草酸二銨和還原性谷胱甘肽等護肝治療。

三、手術(shù)方法 常規(guī)消毒，局麻，采用Seldinger法經(jīng)股動脈穿刺插管，經(jīng)導(dǎo)管行肝動脈造影，以明確腫瘤部位、大小、分布以及血供情況。超選擇插管至腫瘤供血動脈，先行化療藥物灌注（羥基喜樹堿6～8mg，斑蝥酸鈉20mg），再行化療藥物（表柔比星20mg）與碘化油（3～8ml）乳化混懸液注射，栓塞腫瘤血管，再使用適量的明膠海綿顆粒栓塞。所有病例完成兩次以上TACE術(shù)，第一次與第二次間隔時間為1～2月，以后根據(jù)腫瘤病灶控制以及患者肝功能等情況決定是否再行介入手術(shù)以及間隔時間。

結(jié)果

一、近期療效 在完成第二次TACE術(shù)后一月行增強CT檢查，判斷療效。結(jié)果完全緩解（CR）5例（23.8%），部分緩解（PR）10例（47.6%），穩(wěn)定（SD）3例（14.3%），進展（PD）3例（14.3%）。部分患者手術(shù)前后CT等影像學(xué)檢查表現(xiàn)見圖1～圖6。

圖1 TACE前CT表現(xiàn) 病灶呈動脈期強化

圖2 TACE前DSA檢查 顯示腫瘤染色明顯

圖3 TACE術(shù)后DSA檢查 顯示腫瘤染色消失、栓塞完全

圖4 TACE術(shù)后CT表現(xiàn) 碘油沉積良好

圖5 TACE前CT表現(xiàn) 門脈期低密度灶

圖6 TACE術(shù)后CT表現(xiàn) 碘油沉積良好

二、累計生存率 半年存活21例（100%），1年存活16例（76.2%），2年存活8例（38.1%）。

三、AFP變化 本組21例中有12例術(shù)前AFP>400μg/L，5例400μg/L>AFP>20μg/L，4例AFP<20μg/L，其中術(shù)前17例上升者在術(shù)后均有不同程度的下降，降至正常者7例（41%）。

四、并發(fā)癥 術(shù)后出現(xiàn)肝區(qū)疼痛者15例，疼痛一般在術(shù)后持續(xù)1～3天，3～5天自行緩解；發(fā)熱12例,一般于術(shù)后第2天出現(xiàn),體溫在37.5℃～38.5℃，持續(xù)3～5天。18例出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度上升，但無一例發(fā)生嚴重肝功能損害及腎功能異常。

討 論

原發(fā)性肝癌位居我國各種腫瘤死亡率的第二位。TACE技術(shù)，可顯著延緩肝癌發(fā)進展，提高患者的生存質(zhì)量及生存期，是目前治療中晚期肝癌安全的、有效的微創(chuàng)療法。TACE術(shù)后易出現(xiàn)不同程度的肝損害，術(shù)后應(yīng)加強護肝對癥以及支持治療[2～5]。多數(shù)臨床資料顯示，對于Child-Pugh A級和B級原發(fā)性肝癌患者，TACE是比較安全可行的治療方法[6]；對于Child-Pugh C級患者，由于已處于肝功能失代償期，TACE術(shù)后極可能出現(xiàn)肝功能嚴重損害，甚至肝功能衰竭等并發(fā)癥[7]，大多數(shù)學(xué)者將其列為TACE的相對禁忌證。然而，我國原發(fā)性肝癌中80%以上合并有肝炎肝硬化，原發(fā)性肝癌的發(fā)生與乙型肝炎病毒感染關(guān)系密切[8]，大多數(shù)患者就診時已處于肝功能失代償階段，其中相當(dāng)一部分患者肝功能分級為Child-Pugh C級，若一味追求降低手術(shù)風(fēng)險，等待肝功能恢復(fù)，將極有可能喪失最佳的治療時機。因此，對肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生肝癌的患者，治療手段以及時機的選擇顯得尤為重要。對一般情況較好、腫瘤病灶局限的患者，應(yīng)該積極護肝、對癥以及支持治療，降低Child-Pugh評分，積極創(chuàng)造條件，以對腫瘤病灶進行治療。有文獻報告，在行TACE時，選擇小劑量的化療藥物或中藥制劑，在減少術(shù)后副反應(yīng)的情況下同樣能取得滿意的療效[9，10]。對于有條件行TACE后再行手術(shù)切除的患者，TACE前后更應(yīng)加強保肝等治療，以盡早完成手術(shù)[11]。

本研究中21例肝癌患者術(shù)前肝功能評分均為Child-Pugh C級，我們的做法是：①術(shù)前積極地給予甘草酸制劑、還原性谷胱甘肽、白蛋白支持、抗生素抗感染以及其他糾正肝性腦病，糾正水電解質(zhì)失衡等對癥支持內(nèi)科綜合治療，使肝功能Child-Pugh評分均升為B級；②術(shù)中盡量超選擇置管以及使用微導(dǎo)管，確保碘油以及藥物沉積于腫瘤病灶內(nèi)，減少對病灶周圍組織的損傷；3③使用小劑量的化療藥物以及中藥制劑，減少了對肝細胞的損傷以及對機體細胞免疫功能的抑制；④術(shù)后繼續(xù)加強護肝支持等治療，補充足夠的能量。經(jīng)過以上處理后本組病例除發(fā)熱、肝區(qū)疼痛等常見并發(fā)癥外，18例出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，經(jīng)保肝對癥支持治療，肝功能得以恢復(fù)，腫瘤病灶近期緩解率達71.4%，半年、1年、2年生存率分別為100%、76.2%和38.1%，取得了較為滿意的治療效果。

我們認為術(shù)前充分評估患者腫瘤類型、腫瘤大小、病灶血供情況、有無門靜脈癌栓、肝功能狀況、年齡以及患者一般情況等因素，制訂個體化的治療方案，術(shù)前進行針對性的治療，降低Child-Pugh評分，術(shù)中盡可能超選擇插管、適當(dāng)?shù)男┝炕熕幬?、中藥制劑的使用及適量栓塞劑量及緩慢的注藥速度等[12]，以及術(shù)后加強保肝治療，這些都是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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