金林梅， 孫 莉， 高 嵐， 曹 杰

神經(jīng)危重癥患者多存在意識障礙、真性或假性球麻痹、肢體活動不靈、中樞性高熱和并發(fā)感染等，影響患者進食，同時危重癥患者機體處于高分解代謝狀態(tài)，常常存在營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風(fēng)險，給予適當?shù)臓I養(yǎng)支持尤為重要。目前有關(guān)學(xué)者們推薦，建議神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴有吞咽困難、意識障礙，有營養(yǎng)風(fēng)險的危重癥患者應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以降低危重癥患者死亡和不良預(yù)后的發(fā)生率。但胃腸道的不耐受性，即胃腸動力障礙使腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療在一定程度上受到限制。據(jù)文獻［1］報道重癥患者胃腸道不耐受性的發(fā)生率可達46%，尤其是經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)期間發(fā)生胃腸不耐受的概率為56.3%［2］。因此能夠?qū)崿F(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持者不足50%［3］，可耐受完全腸內(nèi)營養(yǎng)患者不足20%［4，5］。為此本研究通過觀察收住于我院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房(N-ICU)的危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療過程中胃潴留的發(fā)生情況，分析其相關(guān)危險因素及營養(yǎng)支持對預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇自2012年7月 ～2013年2月在吉林大學(xué)白求恩第一臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室住院患者，其中腦出血19例，腦梗死33例，顱內(nèi)感染6例，癲癇持續(xù)狀態(tài)5例，吉蘭-巴雷綜合征、脊髓病等其他疾病10例，共計73例。入選標準:診斷為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，Glasgow評分(Glasgow coma score，GCS)≤12分和/或 APACHE II評分 ＞16分;無法自主進食，需經(jīng)鼻胃管實行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療;年齡在18歲以上。排除標準:年齡大于80歲;有消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變;嚴重心功能不全、肝腎功能障礙及內(nèi)分泌疾病;住院時間少于1W。

1.2 實驗分組 經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，總能量按20～25kCal/(kg·d)給予能量供應(yīng)，4h抽吸1次胃腔殘留量，根據(jù)殘留量是否超過200ml，將患者分為胃潴留組和非胃潴留組，胃潴留組給予腸內(nèi)、腸外聯(lián)合營養(yǎng)支持，非胃潴留組給予全腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

1.3 觀察內(nèi)容 患者入院基本情況:包括患者的年齡、性別、現(xiàn)病史、既往史、GCS評分、血糖、感染等。現(xiàn)病史主要指患者的神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷，既往史包括嚴重心功能不全、肝腎功能障礙及內(nèi)分泌疾病，消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變，惡性腫瘤疾病等。患者的實驗室檢查:觀察兩組患者營養(yǎng)支持前后的前白蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白和血紅蛋白等血清蛋白指標的變化，及淋巴細胞、IgG、IgA、IgM、C3、C4等免疫指標變化?；颊咦≡浩陂g的診療:包括患者住院期間是否有機械通氣、亞低溫、鎮(zhèn)靜治療，有無低血壓等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，多因素分析采用logistic回歸分析，計量資料采用 t檢驗，用±s表示，非正態(tài)分布的計量資料用秩和檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入院時基本情況及相關(guān)化驗比較 胃潴留組患者共25例，男14例，女11例;年齡為22～79歲，平均為 54.84±14.09歲。非胃潴留組患者共48例，男38例，女10例，年齡為25～80歲，平均為60.46±13.53歲。兩組患者的年齡、性別比較，P＞0.05差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P值分別為 0.101、0.056)，比較兩組 GCS評分，P 值為 0.032，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。兩組患者入院時的血糖、離子、感染、血清蛋白、免疫各指標水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。

2.2 胃潴留相關(guān)危險因素分析 目前臨床觀察到可能與發(fā)生胃潴留有關(guān)的危險因素包括性別、年齡、GCS評分分組、感染、離子紊亂、高血糖、是否使用機械通氣、機械通氣時間、亞低溫、鎮(zhèn)靜治療、低血壓進行單因素分析，兩組間比較無明顯差異(P＞0.05)。對各項行l(wèi)ogistic回歸分析，GCS評分分組(輕GCS 12～14分，中 GCS 9～11分，重 GCS≤8分)的 P 值為0.033(P ＜0.05，見表2)，是發(fā)生胃潴留危險因素。

2.3 胃潴留與發(fā)病時間的關(guān)系 將發(fā)生胃潴留的患者距發(fā)病時間的分布，觀察圖1可知，距發(fā)病3w之內(nèi)均可發(fā)生胃潴留，但在發(fā)病1w之內(nèi)發(fā)生胃潴留的人數(shù)最多，達68%。

圖1 發(fā)生胃潴留時間與人數(shù)

2.4 兩組患者營養(yǎng)支持治療后血清蛋白指標比較 兩組患者經(jīng)營養(yǎng)支持治療1w后血紅蛋白、白蛋白水平較營養(yǎng)支持前均顯著降低(P＜0.01);前白蛋白水平營養(yǎng)支持前后比較，均有所降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);視黃醇結(jié)合蛋白水平較營養(yǎng)支持治療前升高，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);兩組營養(yǎng)支持治療1w后血清轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均較治療前有所下降，但胃潴留組患者的營養(yǎng)支持治療1w前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而非胃潴留組患者的前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組間營養(yǎng)支持治療1w、3w時的各血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白和血紅蛋白比較，均無明顯差異(P＞0.05)。

2.5 兩組患者營養(yǎng)支持治療后免疫指標水平比較 兩組患者經(jīng)營養(yǎng)支持治療1w后較營養(yǎng)支持治療前的免疫指標比較，淋巴細胞計數(shù)均減少，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);胃潴留組患者 IgG、IgA、IgM、C3、C4等指標前后比較均有所升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組組間比較營養(yǎng)支持治療1w時的各免疫指標，均無明顯差異(P＞0.05)，但在營養(yǎng)支持治療3w時，非胃潴留組的IgG(非胃潴留組16.16 ±4.71，胃潴留組9.55 ±1.66)、IgA(非胃潴留組 3.06 ± 0.43，胃潴留組1.85 ±0.42)水平高于胃潴留組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組GCS評分比較

表2 GCS評分的回歸分析

3 討論

顱腦損傷后胃腸道動力障礙的發(fā)生機制尚不明確，目前有關(guān)研究認為顱腦損傷后經(jīng)下丘腦-垂體-腎上腺軸、腦-腸肽、細胞因子和延髓迷走神經(jīng)中樞途徑［6］等對胃腸道的影響導(dǎo)致胃腸道蠕動減慢，發(fā)生胃潴留。

目前臨床上客觀判斷腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的方法多采用胃殘留量(gastric residual volume，GRV)測定，但是GRV體積達到多少時應(yīng)考慮存在腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，并中止腸內(nèi)營養(yǎng)的標準仍存有爭議［7］。根據(jù)2006年由中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會推出的“危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見”中指出:經(jīng)鼻胃管營養(yǎng)的患者應(yīng)密切觀察胃腔殘留量變化，為避免誤吸的危險，通常需要每4h后抽吸1次胃腔殘留量，潴留量＜200ml時可維持原速度，潴留量＜100ml時可增加輸注速20m l/h;殘留量≥200ml，則提示有胃潴留，應(yīng)暫停輸注或降低輸注速度［8］。而在2011年“神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識”中推薦，胃殘留液＞100ml時應(yīng)用胃動力藥物或暫停腸內(nèi)營養(yǎng)［9］。我們在本次研究中采用胃殘留量200ml為判定胃潴留的標準，進行試驗分組。

3.1 神經(jīng)危重癥患者發(fā)生胃潴留的危險因素及時間 相關(guān)臨床研究推測胃潴留的發(fā)生可能與患者的年齡、性別、GCS評分、感染、離子紊亂、高血糖，以及診療過程中是否使用機械通氣、亞低溫、鎮(zhèn)靜等治療、有無低血壓等因素有關(guān)［10，11］。我們的研究中對胃潴留組與非胃潴留組患者進行比較，發(fā)現(xiàn)患者的GCS評分越低發(fā)生胃潴留的可能性越大。張小鵬等［12］在嚴重腦損傷后急性上消化道病變的綜述中指出當:顱腦損傷患者GCS評分＜5分時，即出現(xiàn)胃排空明顯延緩，胃內(nèi)容物滯留及胃酸分泌增多等現(xiàn)象;Mutlu等在機械通氣患者胃腸道并發(fā)癥的預(yù)防和治療的研究中總結(jié):患者GCS評分越低，表明腦損傷越重，胃腸道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率越高，GCS評分3～5分者胃潴留的發(fā)生率可達到46.43%，胃動力恢復(fù)慢，從而導(dǎo)致胃排空延遲出現(xiàn)胃潴留［13］。

本研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)危重癥患者發(fā)病1w之內(nèi)發(fā)生胃潴留的人數(shù)最多，之后胃潴留的發(fā)生率明顯下降，這與患者發(fā)病時的應(yīng)激反應(yīng)關(guān)系密切。應(yīng)激刺激交感神經(jīng)興奮，通過抑制胃腸神經(jīng)叢的興奮神經(jīng)元而抑制胃動力，同時循環(huán)中釋放增多的兒茶酚胺直接與胃平滑肌細胞膜上的α和β受體結(jié)合，抑制平滑肌細胞收縮，進而抑制胃腸道蠕動［6］。胃潴留在發(fā)病1w內(nèi)發(fā)生率最高，與機體在急性期的應(yīng)激反應(yīng)最強烈有關(guān)。

3.2 腸內(nèi)、腸外聯(lián)合營養(yǎng)與全腸內(nèi)營養(yǎng)后各營養(yǎng)指標比較 兩組患者營養(yǎng)支持治療1w后血清前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白較入院時比較均有降低，而視黃醇結(jié)合蛋白水平有所升高。這主要與其本身的半衰期時間長短差異有關(guān)，血清白蛋白的半衰期約為20d左右，故用于較短時間內(nèi)的營養(yǎng)評價時敏感性差。轉(zhuǎn)鐵蛋白的半衰期8d，評價營養(yǎng)狀況比白蛋白靈敏，但不能迅速反映營養(yǎng)治療的效果。血清前白蛋白半衰期為1.9d，視黃醇蛋白的半衰期僅為12h，對飲食治療反應(yīng)迅速。此外我們的結(jié)果中半衰期短的血清前白蛋白不升反降，考慮因重癥患者因意識障礙、臥床等原因并發(fā)的感染有關(guān)。在急性感染，尤其是細菌感染時血清前白蛋白做為一種非特異宿主防御物質(zhì)在血清中濃度會迅速降低［14］。

比較兩組患者營養(yǎng)支持治療1w、3w時的各血清蛋白指標，發(fā)現(xiàn)兩組患者的營養(yǎng)支持療效無差異，即發(fā)生胃潴留的患者經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合治療也可提供機體代謝所需的蛋白質(zhì)等營養(yǎng)，且與全腸內(nèi)營養(yǎng)相比無明顯差異。這符合黎介壽等［15］提出的重癥患者采用全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用的觀點。

3.3 全腸內(nèi)營養(yǎng)較腸內(nèi)、腸外聯(lián)合營養(yǎng)可提高危重癥患者免疫功能 營養(yǎng)支持治療1w時兩組患者免疫指標比較無明顯差異，而在營養(yǎng)支持治療3w后非胃潴留的 IgG、IgA高于胃潴留組。鄭天衡等［16］，陸靜玨等［17］相關(guān)研究結(jié)果一致，他們研究得出早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可改善急性期卒中患者機體的免疫功能，降低感染并發(fā)癥的發(fā)生率的結(jié)果。腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的動物模型研究證實，腸外營養(yǎng)組的小腸上皮內(nèi)淋巴細胞數(shù)減少和細菌易位增多的主要影響因素是缺乏腸道喂養(yǎng)，而不是腸外營養(yǎng)本身［18］。說明腸內(nèi)營養(yǎng)可改善神經(jīng)危重癥患者的免疫功能。

3.4 治療

對于發(fā)生胃潴留的危重癥神經(jīng)疾病患者，首先積極治療原發(fā)病，緩解急性應(yīng)激狀態(tài)，如降低顱內(nèi)壓、糾正休克、控制感染、維持正常血氧水平及保持水電解質(zhì)平衡等綜合措施，其次給予對癥治療。目前改善胃腸動力的藥物有擬膽堿類藥物、5-羥色胺受體激動劑和拮抗劑、多巴胺受體拮杭劑、胃動素受體激動劑、頭孢菌素等［19］。此外，中藥及針刺穴位治療，可促進胃腸動力，緩解胃潴留［20］。對于藥物不能緩解的胃潴留患者，可以考慮留置鼻空腸置管營養(yǎng)管。

雖然通過胃殘留量測定來判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否耐受存在諸多缺陷，但由于目前尚無被普遍接受的更可靠的指標，胃殘留量測定仍是臨床上廣泛使用的評價手段。注重胃殘留量的變化趨勢，動態(tài)觀察胃殘留量，及時發(fā)現(xiàn)胃潴留，調(diào)整營養(yǎng)支持治療方案，對神經(jīng)危重癥患者神經(jīng)功能恢復(fù)及減少并發(fā)癥、改善預(yù)后均有重要意義。

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