陳秋蘭 于蘭 周林 陳明亭 常春

我國肺結(jié)核防控形勢仍然嚴峻，流動人口結(jié)核病問題更是結(jié)核病防控工作面臨的新挑戰(zhàn)之一［1－2]。人口流動往往從結(jié)核病高負擔的貧困農(nóng)村地區(qū)流向經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，加速了肺結(jié)核的傳播［5]，加之流動人口中的結(jié)核病患者獲得結(jié)核病知識的可及性更低［3－4]、管理困難［5]，使得流動人口結(jié)核病問題日益突出。列車是承載流動人群的重要交通工具，在列車上開展結(jié)核病健康教育以提高旅客的結(jié)核病防治知識水平和防范意識，對于應對此新挑戰(zhàn)有重要意義［5]。我國尚未開展大規(guī)模的列車結(jié)核病健康教育活動，也未對列車旅客開展結(jié)核病健康教育的適宜方式進行過探索。2008—2009年中國CDC結(jié)核病預防控制中心進行了對列車旅客開展結(jié)核病健康教育活動的可行性研究，探索對列車旅客開展結(jié)核病健康教育的可行性及適宜方式，并為開展大規(guī)模的列車結(jié)核病健康教育活動提供依據(jù)。

對象和方法

一、調(diào)查對象

本次研究對象是列車旅客和列車工作人員。本次共調(diào)查了列車旅客207名，工作人員12名。所調(diào)查的207名旅客中男117名（占59.1%），女81名（占40.9%）（缺失值為9名）。最小年齡16歲，最大年齡73歲，平均（29.60±11.06）歲；大部分集中在20～歲年齡組。職業(yè)分布主要為專業(yè)技術(shù)人員、學生、商業(yè)服務業(yè)人員、農(nóng)民、工人，分別占26.7%（55／206）、22.3%（46／206）、17.5%（36／206）、8.7%（18／206）、8.3%（17／206）（缺失值為1名）。居住地域分布廣泛，其中大約2／3的旅客來自中小城市或大城市，分別占36.8%（75／204）、26.5%（54／204）（缺失值為3名）。具體見表1。列車員12名中，男4名，女8名；其中1名為列車長，1名為播音員，6名為列車員，2名為乘警，2名為餐車工作人員。

表1 所調(diào)查旅客社會人口學特征

二、方法

1.選擇4組列車開展結(jié)核病健康教育：選擇旅客流量多、運行路線較長的四組列車（路線分別是北京西－湛江、沈陽北－成都、北京－南昌、北京－深圳），在列車通過張貼海報和播音廣告開展為期3個月的結(jié)核病防治知識宣傳。海報張貼在硬座車廂兩端、硬臥車廂兩窗之間，每列車發(fā)布28～30塊。播音廣告每天3次，每次1min。通過問卷調(diào)查和定性訪談了解活動開展情況及效果，評價適宜的宣傳方式，并了解旅客的媒體偏好。

2.問卷調(diào)查：通過問卷調(diào)查了解旅客對列車上張貼的結(jié)核病宣傳畫的關(guān)注情況和對結(jié)核病宣傳畫所描述的結(jié)核病相關(guān)知識掌握情況，及其媒體偏好。

在開展活動期間通過隨機數(shù)字表法隨機抽取其中1組列車的硬座車廂和硬臥車廂各1節(jié)，對硬座車廂和硬臥車廂內(nèi)的所有旅客進行問卷調(diào)查，直至滿足樣本量。

根據(jù)最大樣本量原則，按照單純隨機抽樣方法的計算公式計算每層需要的樣本量。公式如下：n＝其中n為樣本量；p為樣本率為總體率，取0.5時可以保證最大的樣本量；δ為容許誤差，取值為0.1；α為第一類錯誤，取值為0.05。按照上述公式和參數(shù)計算，每層樣本量n＝96，按乘坐方式（硬座和臥鋪）分兩層，則需調(diào)查192名，考慮到無應答率可能為10%，則需調(diào)查211名。

本次調(diào)查采用自填問卷的方式，問卷參考《2006年全國公眾結(jié)核病防治知識信念行為調(diào)查問卷》制定［6]。共發(fā)放問卷211份，回收問卷207份，即實際調(diào)查旅客為207名，問卷回收率98.1%，有效問卷207份（關(guān)鍵選項漏項率小于10%為有效問卷）。

3.定性訪談：在上述列車硬座和硬臥車廂訪談20名旅客，了解其對列車上的結(jié)核病宣傳海報和播音廣告的關(guān)注情況和原因，并了解其對列車結(jié)核病宣傳的接受程度和建議。訪談12名列車工作人員，了解他們對列車結(jié)核病宣傳的接受程度和建議。

4.數(shù)據(jù)分析方法：采用EpiData 3.0和SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分別對數(shù)據(jù)進行錄入和分析。使用描述法、t檢驗、方差分析和logistic多因素分析等統(tǒng)計分析方法。定性訪談則是現(xiàn)場記錄并錄入計算機，按不同主題形成編碼，形成分析提綱后撰寫分析性備忘錄，通過分析、比較及歸納形成研究結(jié)果。

結(jié) 果

一、活動暴露情況

46.0%（92／200）的旅客注意到了本次列車上張貼的海報，8.5%（17／200）的旅客從其他列車上看到了結(jié)核病宣傳海報（缺失值為7名）。30.7%（59／192）的旅客從本次列車上聽到了有關(guān)肺結(jié)核的廣播，14.6%（28／192）的旅客從其他列車上聽到了有關(guān)肺結(jié)核的廣播（缺失值為15名）。64.0%（121／189）的旅客參加了列車肺結(jié)核宣傳活動（看到有關(guān)肺結(jié)核知識的海報或聽到相關(guān)知識的廣播），36.0%（68／189）的旅客未參加列車結(jié)核病宣傳活動（即未聽到廣播也未看到海報）（缺失值為18名）（表2、3）。

二、活動效果

1.結(jié)核病防治知識得分情況：本問卷根據(jù)海報宣傳的5條結(jié)核病核心信息共設計了5道有關(guān)結(jié)核病防治知識題，每道賦值1分，答對為1分，答錯為0分。列車旅客平均得分為（2.48±1.21）分。1.0%（2／207）的旅客得滿分；26.1%（54／207）的旅客得4分；20.8%（43／207）的旅客得3分（表4）。

2.單條知曉率及總知曉率情況：旅客對于海報和廣播所宣傳的5條核心信息的總知曉率為52.4%。其中對于肺結(jié)核癥狀的知曉率最低，僅12.4%；其次是對于免費政策的知曉率（43.3%）；對肺結(jié)核可治愈的知曉率最高，達91.5%（表5）。（單條核心信息知曉率＝答對人數(shù)／回答人數(shù)×100%；總知曉率＝調(diào)查對象答對問題總數(shù)／調(diào)查對象回答問題總數(shù)×100%）

表2 調(diào)查對象是否注意到結(jié)核病防治知識宣傳海報或聽到相關(guān)知識的廣播

表3 調(diào)查對象在列車上參與列車結(jié)核病宣傳活動的情況

表4 調(diào)查對象結(jié)核病知識得分分布情況

3.對周圍結(jié)核病患者的態(tài)度：41.9%（83／198）的旅客表示更加關(guān)心體貼，25.3%（50／198）表示盡量保持距離，16.2%（32／198）表示與往常一樣（缺失值為9）（表6）。

表5 調(diào)查對象對核心信息單條結(jié)核病防治知識的知曉率

表6 調(diào)查對象對結(jié)核病患者的態(tài)度

4.影響旅客結(jié)核病知識水平的因素：旅客中男性知識平均得分為（2.45±1.21）分，女性為（2.43±1.22）分，經(jīng)t檢驗兩者得分差異無統(tǒng)計學意義（t＝0.119，P＝0.822）。

16～歲年齡組知識平均得分為（2.32±1.19）分，20～歲年齡組知識平均得分為（2.53±1.18）分，40～73歲年齡組知識平均得分為（2.49±1.38）分，經(jīng)方差分析三者得分差異無統(tǒng)計學意義（F＝0.441，P＝0.681）。

行政管理人員知識平均得分為（2.42±1.24）分，醫(yī)務人員為（3.2±1.3）分，教師為（2.40±1.08）分，其他專業(yè)技術(shù)人員為（2.65±1.27）分，商業(yè)服務人員為（2.25±1.10）分，工人為（1.94±1.14）分，農(nóng)民為（2.61±1.29）分，學生為（2.61±1.18）分，無業(yè)人員為（1.86±1.21）分，經(jīng)方差分析不同職業(yè)得分差異無統(tǒng)計學意義（F＝1.298，P＝0.246）。

居住在農(nóng)村的旅客知識平均得分為（2.09±1.23）分，居住在縣城的旅客為（2.34±1.14）分，居住在中小城市的旅客為（2.83±1.12）分，居住在大城市的旅客為（2.44±1.21）分，經(jīng)方差分析四者得分差異具有統(tǒng)計學意義（F＝4.058，P＝0.008）。

三、不同宣傳方式效果評價

1.單因素分析：將調(diào)查旅客按暴露于不同宣傳方式分為四組，比較不同宣傳方式的效果。經(jīng)方差分析四組旅客的知識得分差異具有統(tǒng)計學意義（表7）。

2.多因素分析：將知識得分作為因變量（小于3分賦值為“0”，大于或等于3分賦值為“1”），將地域因素作為協(xié)變量（根據(jù)單因素分析，地域是影響活動效果的因素），通過logistic回歸分析暴露于不同宣傳方式對旅客知識得分的影響，結(jié)果見表8?？梢娕c“既沒有聽到廣播也沒看到海報”的旅客組相比，“聽到廣播但沒看到海報”組、“既聽到廣播又看到海報”組得高分的可能性更高，分別是3.374倍（OR＝3.374，95%CI＝1.184～9.618）和2.167倍（OR＝2.167，95%CI＝1.049～4.475），而“看到海報但沒聽到廣播”組得高分的可能性沒有差別（OR＝1.068，95%CI＝0.454～2.512），提示與海報相比，廣播是更好的宣傳方式。

四、旅客的媒體偏好

對于希望乘坐列車時從何種渠道獲得結(jié)核病防治知識，旅客選擇率排在前四位的宣傳方式分別是廣播、電視、海報、報刊及書籍等，選擇率分別為64.3%（133／207）、36.7% （76／207）、30.0% （62／207）和24.6%（51／207），見表9。

五、定性訪談結(jié)果

1.旅客對廣播和海報的關(guān)注情況：接受訪談的20名旅客中，10名表示注意到了列車上的宣傳畫，但是其中7名表示沒有仔細閱讀上面的內(nèi)容。沒有仔細閱讀的原因包括不感興趣、宣傳畫字太小看不清等。8名表示聽到了列車廣播，4名表示沒能記住內(nèi)容，原因是只聽過1次沒記住。

2.對列車結(jié)核病健康教育的接受程度：20名旅客中有18名表示愿意接受，另2名認為肺結(jié)核與自己關(guān)系不大，沒必要接受相關(guān)的健康教育。所有12名列車工作人員表示均愿意配合開展結(jié)核病健康教育，但前提是要獲得鐵路段（局）領導的同意。

表7 暴露于不同宣傳方式的旅客得分情況比較

表8 影響活動效果分析

表9 旅客希望在火車上獲取結(jié)核病防治知識的渠道（調(diào)查對象共計207名）

3.適宜列車宣傳的方式：17名旅客及10名列車工作員認為在列車開展結(jié)核病健康教育的最佳方式是通過廣播傳遞信息，理由是在列車上除了廣播沒有其他娛樂設施，不聽也得聽；他們都表示喜歡寓教于樂的廣播節(jié)目，如相聲、歌曲等；另3名旅客認為視頻是最佳方式，2名列車工作人員認為折頁、小冊子等材料是最好的宣傳方式。有5名旅客認為海報也是較好的宣傳方式，只是此次宣傳張貼的位置不對，應該張貼在廁所。有3名旅客提出通過滾動屏幕宣傳也是較好的方式。列車長認為廣播、視頻、在茶幾和報刊欄擺放宣傳材料等方式適合在列車上宣傳；海報和滾動屏幕不適合在列車宣傳結(jié)核病，因為按規(guī)定列車上不允許張貼海報，滾動屏幕不能播放出來提醒旅客到站下車以外的任何內(nèi)容。列車廣播員認為廣播是列車上開展健康教育最好的方式，大部分旅客在車上都喜歡聽廣播，特別是娛樂節(jié)目。

“廣播的方式好，不聽也得聽，最好是輕松點、有趣點的內(nèi)容……比如相聲之類的就愛聽?！保每停?/p>

“在火車上比較無聊，喜歡聽廣播，視頻也好但不經(jīng)常播，所以沒得選擇，平常不聽廣播……”（旅客）

“海報張貼在車廂兩頭，字太小，看不清，我看張貼在廁所最好，不看也得看……”（旅客）

“通過滾動屏幕宣傳肺結(jié)核知識也可以，我們都很注意看滾動屏幕，因為上面有到站信息……”（旅客）

“短途旅客匆忙上下車來不及看招貼畫，長途旅客容易疲乏常常閉目養(yǎng)神，很難去仔細關(guān)注招貼畫，但是廣播提醒旅客下車及行車注意事項，且播放輕松愉快的節(jié)目，較能吸引旅客的注意力?！保熊噯T）

“列車上原則上不允許在列車任何位置張貼除了‘旅客須知’和‘八榮八恥’以外的任何宣傳海報，這次海報宣傳是媒體公司鉆了空子，不具有可持續(xù)性?！瓘堎N在廁所也不允許的……宣傳材料放在列車茶幾上，或者車廂兩端的報刊架上，這個是可以的?！保熊囬L）

“廣播和視頻適合在列車上宣傳，但是廣播和視頻內(nèi)容是鐵路段（局）決定的，我說了不算。有的列車上沒有視頻……廣播是都有的，報刊架每節(jié)車廂都有?！保熊囬L）

4.可促成列車宣傳活動開展的因素：列車長認為列車廣播和視頻內(nèi)容通常是由鐵路段（局）決定的，列車長也沒有權(quán)利改變，除非是緊急情況，她建議為了促進列車宣傳活動的順利開展，應該與鐵路段（局）開展合作，而不是像此次活動與媒體公司合作。

討 論

一、在列車上開展結(jié)核病健康教育的有利條件

在列車上大約2／3的旅客暴露于海報和（或）廣播宣傳之中。這體現(xiàn)了列車由于其封閉性環(huán)境作為健康教育場所的優(yōu)越性。根據(jù)調(diào)查時觀察和對列車工作人員的訪談結(jié)果，列車具有較好的宣傳設施，所有列車上都有廣播，每節(jié)車廂都有報刊架，部分列車還有視頻設施。旅客和列車工作人員對列車結(jié)核病健康教育活動的接受程度較高。此外，旅客也是優(yōu)質(zhì)傳播資源，根據(jù)此次調(diào)查結(jié)果，約3／5的旅客年齡在20～39歲，這個年齡段的人群對家庭和社會的影響是關(guān)鍵的，通過提高他們的結(jié)核病防治知識水平，有利于向全社會廣泛傳播。

二、列車結(jié)核病健康教育活動效果

2006年全國公眾結(jié)核病知信行調(diào)查結(jié)果提示，我國公眾結(jié)核病知識知曉率為48.9%，僅15.4%的公眾表示對周圍結(jié)核病患者更加關(guān)心體貼［6]。根據(jù)此次調(diào)查結(jié)果旅客對結(jié)核病防治知識的總知曉率為52.4%，高于2006年全國公眾的平均水平；41.9%的旅客對周圍結(jié)核病患者表示更加關(guān)心體貼，比大眾對結(jié)核病患者的態(tài)度更寬容。這可能是由于本次研究開展宣傳活動的影響。但是本次研究沒有開展基線調(diào)查，無法客觀評價活動的真實效果，是本次研究的不足之處。

三、適宜在列車上開展的結(jié)核病健康教育方式

logistic回歸分析結(jié)果提示與海報相比，廣播廣告是更好的健康教育方式。旅客對媒體的偏好排名前四位的依次是廣播、電視、海報、報刊雜志。根據(jù)訪談結(jié)果，在列車上最容易受關(guān)注的健康教育方式是廣播，可同時在報刊架放置相關(guān)刊物及通過列車視頻開展宣傳。根據(jù)對列車長的訪談結(jié)果，按列車相關(guān)規(guī)定不允許在車上任何位置張貼海報，提示以后在列車開展結(jié)核病健康教育時不宜采用海報。定性訪談結(jié)果提示絕大多數(shù)注意到海報的旅客并未仔細閱讀海報的內(nèi)容，部分聽到結(jié)核病知識宣傳廣播的旅客因結(jié)核病宣傳時間太短未能記住內(nèi)容，可以解釋為什么“同時看到海報和聽到廣播”組的結(jié)核病知識得高分的可能性還低于僅聽到廣播組。但本研究中是否注意到海報和廣播均是基于旅客的報告，可能存在報告偏倚，是本次研究的局限性，同時也提示在以后的研究中要對評價方法加以改進，要選取更直接更客觀的衡量方法。

宋佳荔等［7]對鐵路列車旅客開展艾滋病健康教育干預效果評價的研究結(jié)果提示，廣播、發(fā)放平面材料及開展參與式活動等3種方式均是有效的形式，其中發(fā)放材料效果最佳。列車旅客較多，要實現(xiàn)較高的材料覆蓋率需要大量印制材料，花費較高的經(jīng)費；廣播是列車固有設施，只需向每列車提供一份含有結(jié)核病宣傳內(nèi)容的光盤或磁帶，可以循環(huán)播放，可以低成本獲得高覆蓋。因此，在健康教育資源有限時，可優(yōu)先采用廣播的方式，輔以其他平面宣傳材料。

調(diào)查結(jié)果提示旅客對廣播廣告的暴露率較低，不到1／3，可能是由于此次活動中廣播的播放頻次比較低，每天僅3次，而且播音廣告的時間僅1min，短途乘客很容易錯過廣播。訪談中旅客也提及廣播時間短，無法記住所宣傳的內(nèi)容。絕大多數(shù)接受訪談的旅客和列車員建議采用相聲等寓教于樂的形式，這些結(jié)果提示應制作風格幽默的結(jié)核病廣播節(jié)目，激發(fā)旅客的興趣，廣播節(jié)目中對于結(jié)核病防治核心信息要至少重復一次，同時提高播放的頻次，以強化旅客對結(jié)核病關(guān)鍵信息的認知。

四、促成列車健康教育活動開展的因素

根據(jù)列車長和播音員的建議，廣播和視頻內(nèi)容均由鐵路段（局）決定，因此促進列車宣傳活動開展的最重要因素是正確選擇合作伙伴，要通過衛(wèi)生行政部門與鐵路段（局）開展合作，建立順暢的合作機制，以保證活動的順利和有效進行。

綜上所述，在列車上開展結(jié)核病健康教育是可行的，但要選擇正確的合作伙伴，應與鐵路部門開展合作，并采用有效的方式；廣播是在列車開展結(jié)核病健康教育時應優(yōu)先采用的方式，可配以視頻、報刊雜志等宣傳方式，而不宜采用海報；要制作風格幽默的廣播節(jié)目并增加節(jié)目播放頻次，以提高廣播宣傳實效。本次研究結(jié)果也提示在開展大規(guī)模健康教育活動前開展可行性研究是非常必要的，根據(jù)研究結(jié)果制定最優(yōu)策略，以避免不必要的資源浪費。

志謝 河南省疾病預防控制中心對本次研究的現(xiàn)場工作給予了大力支持

［1] 王黎霞，姜世聞，劉小秋，等.結(jié)核病防治工作進展.中國防癆雜志，2007，29 增刊：1－4.

［2] 王隴德.中國結(jié)核病控制現(xiàn)狀及展望.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（8）：505－506.

［3] 戴縣嬌，盧倩文，歐陽燕芬，等.流動人口肺結(jié)核患者健康教育現(xiàn)狀及效果評價.中國熱帶醫(yī)學，5（4）：68.

［4] 李穎，汪洋，Tolhurst R，等.流動人口結(jié)核病知識需求和健康教育現(xiàn)況分析.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2006，33（4）：906－907.

［5] 李雪，姜世聞.我國流動人口結(jié)核病控制狀況與對策.中國防癆雜志，2009，31（10）：561－563.

［6] 中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預防控制局.全國公眾結(jié)核病防治知識信念行為調(diào)查報告.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2008：1－92.

［7] 宋佳荔，宋西南，庹聯(lián)成，等.鐵路列車旅客艾滋病健康教育干預效果評價.鐵道勞動安全衛(wèi)生與環(huán)保，2003，30（6）：270－273.