劉惠軍

(天津醫(yī)科大學醫(yī)學人文學院,天津 300070)

“參與式培訓”是當前國際上倡導的新型培訓方法,該方法強調(diào)“做中學”,通過教師在課堂上創(chuàng)設(shè)接近“真實”的模擬情境,在模擬的情境中實現(xiàn)“做中學”。培訓者通過創(chuàng)設(shè)情境,引導參與者在活動、表現(xiàn)和體驗中反思自己的經(jīng)驗和觀念,在交流和分享中學習他人的長處,產(chǎn)生新思想,獲得新領(lǐng)悟,從而實現(xiàn)自我提高的目標。參與式培訓方法已經(jīng)在企業(yè)員工培訓和教師培訓中得到大力提倡和實踐檢驗,但將其應(yīng)用到職業(yè)醫(yī)師的人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能培訓,尤其是醫(yī)患溝通技能的培訓中還是一種新的嘗試。

一、醫(yī)學人文執(zhí)業(yè)技能的臨床需求和培訓困境

醫(yī)學是科學與人文精神的有機結(jié)合,二者相輔相成才能最好地體現(xiàn)醫(yī)學的本質(zhì)屬性,體現(xiàn)“醫(yī)乃仁術(shù)”的精誠大義。然而20世紀的醫(yī)學一直遵從生物醫(yī)學的基本模式,其最突出的特征是醫(yī)學與科學的密切關(guān)聯(lián)[1]。這種關(guān)聯(lián)有兩個突出的表現(xiàn),一是生物學的研究成果被廣泛而迅速地應(yīng)用到臨床診療中,藥物在疾病治療中發(fā)揮著越來越重要的作用;二是先進儀器設(shè)備的使用極大提高了診療水平。藥物和技術(shù)手段的充分運用的確提高了疾病治愈率,但是對藥物和技術(shù)的過度崇拜現(xiàn)象也隨之而來,醫(yī)療中的人文關(guān)懷變得越來越少,醫(yī)患矛盾越來越尖銳。嚴峻的醫(yī)患關(guān)系危機呼喚人文精神和人文技能回歸臨床。

培養(yǎng)醫(yī)學人文技能需要適宜的醫(yī)學教育模式,但遺憾的醫(yī)學教育中一直缺乏相關(guān)內(nèi)容和方法的探索,教師長期信靠的講授式教學有利于傳遞給學生知識,但不能促進其人文技能的發(fā)展,也不能轉(zhuǎn)變其從醫(yī)的職業(yè)精神和職業(yè)道德。所以,只有改革傳統(tǒng)的學習模式,引入新的教學方法,才能實現(xiàn)醫(yī)學人文技能的培養(yǎng)目標。

二、參與式方法的特點

“參與式方法”指的是那些能夠使個體參與到群體活動中與其他個體合作學習的方法,他們沒有固定形式,使用者可以根據(jù)自己的需要和條件創(chuàng)造性地運用不同的教學形式。在培訓課程中,通常使用的方法有:小組討論、案例分析、觀看錄像帶、角色扮演、方案設(shè)計、相互訪談辯論、小講座以及其他根據(jù)培訓內(nèi)容而設(shè)計的游戲和練習[2]。參與式培訓具有以下特點:

1.以活動課程為主。采用參與式培訓要求教師課前設(shè)計出能夠承載教學目標和教學內(nèi)容的活動,如經(jīng)驗分享、情景模擬、角色演練等,通過活動將學生帶入特定的問題情境中,通過對情景事件的重述、分析、解釋,對情景問題的解決,通過與他人的交流,實現(xiàn)知識重組、經(jīng)驗反思和價值重建構(gòu)。

2.開放性高。參與式培訓的課堂具有很強的開放性,學生的學習不拘泥于講臺和課桌限定的空間范圍內(nèi),也不拘泥于設(shè)定好的教材內(nèi)容。必要時學生可以到其他教室、樓道里,甚至操場上去演練;座位是開放的,在活動期間學生可以根據(jù)學習靈活走動;學習內(nèi)容是開放的,教學也可以停留在技能難點上反復操作,直到突破。如果在學習過程發(fā)現(xiàn)或創(chuàng)生出有價值的觀念和想法,隨時可以納入到課程內(nèi)容中。

3.操作性強。該培訓的重要目標是掌握技能,操作性的練習是學習中必須經(jīng)歷的過程。因此培訓的設(shè)計強調(diào)事先建立活動流程,按照操作流程進行教學安排。

4.充滿活力。在參與式培訓中,教師的重要職責是激發(fā)課堂活力。趣味性分組、鼓勵積極思考、鼓勵發(fā)表個人意見,鼓勵差異和創(chuàng)新、設(shè)計多元互動,通過多種多樣的激活手段,參與式活動課堂始終充滿生機與活力。

5.平等合作。參與式培訓倡導建立人人平等的課堂,給怯懦的學生提供機會,鼓勵他們發(fā)言,鼓勵他們在小組中承擔角色。在小組活動中,設(shè)計多個角色,分別由不同參與者承擔,平等合作的學習使每個學生得到尊重和關(guān)懷。

6.結(jié)果多元。現(xiàn)代教育強調(diào)教育目標的多元性,除了傳統(tǒng)的知識和技能目標,情感態(tài)度、價值觀方面的目標以及過程與方法方面的目標已經(jīng)成為教育、教學的關(guān)注點。運用參與式教學方法可以很好地落實后兩方面的目標,因為參與式培訓具有觸及情感、引發(fā)思考、提出問題、尋找答案和推動實踐的作用[3]。

三、參與式培訓方法運用于人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能培訓的實踐探索

將參與式培訓方法引入到臨床醫(yī)師人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能培訓,需要做好以下工作。

1.課程資源建設(shè)。開展參與式培訓需要豐富的課程資源,而且課程資源必須能夠承載參與式培訓的特點,保證培訓效果的實現(xiàn)。課程資源建設(shè)包括:

(1)案例庫建設(shè)。案例分析與討論是參與式培訓的一種重要形式,因此來自臨床、體現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系特征的案例庫建設(shè)就成為一項重要的工作內(nèi)容。為了建立內(nèi)容豐富、能夠體現(xiàn)診療過程中醫(yī)患關(guān)系特征的案例,我們把自己和周圍人的就醫(yī)經(jīng)歷收集起來,根據(jù)培訓目標進行編排和分析,編制出一套課程輔助資源。另外網(wǎng)絡(luò)、書報等媒體資源也是尋找案例的好場所,媒體報道中經(jīng)常出現(xiàn)的是一些極端案例,對教學具有非常重要的價值。

(2)視頻資源建設(shè)。案例和技能示范視頻是培訓過程中創(chuàng)設(shè)教學情境的重要載體。專門開發(fā)視頻資源是一項比較艱巨的工程,往往受到人力、物力、財力的限制。有兩種比較便捷的方法可以用到視頻資源建設(shè)中,一種是從已有的影視作品中摘錄描述醫(yī)患關(guān)系的情節(jié),二是在學員認可的條件下,利用便攜的DV在培訓過程中錄制,錄制后隨堂播放,表演者自己和其他學員邊看錄像邊分析。

(3)標準病人的儲備。標準病人是一些經(jīng)過訓練,旨在恒定、逼真地復制臨床情況的人,不僅可以用來訓練學生臨床實踐能力,還可以評估學生的技能,是國內(nèi)外醫(yī)學院校逐漸推廣開展的一種教學方法和考核方法[4]。標準化病人,需要具備四項基本能力,一是能夠表演案例所要求的病人角色;二是能夠精確而全面地觀察學員的臨床行為;三是在結(jié)束后能夠完整回憶整個問診檢查過程并完成評估表格填寫;四是能夠面對面的向?qū)W生進行口頭的信息反饋。

培訓實踐表明,標準病人的引入能夠極大地促進人文醫(yī)學技能的培訓效果,因為標準病人能將培訓帶入一個非常接近真實的場景中,提高醫(yī)學生的投入狀態(tài)和角色感。另外這些由標準病人根據(jù)教學目標設(shè)置的障礙將有效地促進學生對專業(yè)技能點的練習和掌握。因此,標準病人作為提升參與式培訓效果的課程資源應(yīng)該有計劃地進行訓練和儲備。

2.教學設(shè)計。參與式培訓方法的教學設(shè)計大致可以依照附圖所示的流程來進行。

3.教育理念更新。參與式培訓方法建立在建構(gòu)主義學習觀、知識觀和學生觀基礎(chǔ)上,因此要求教師采用參與式培訓方法之前要更新觀念。我們倡導教師理解和認同建構(gòu)主義的教育觀,其中包括:

(1)建構(gòu)主義的學習觀。建構(gòu)主義認為,知識不是通過教師傳授得到,而是學習者在一定的情境即社會文化背景下,借助其他人(包括教師和學習伙伴)的幫助,利用必要的學習資料,通過意義建構(gòu)的方式而獲得。情境、協(xié)作、會話和意義建構(gòu)是學習環(huán)境中的四大要素[5]。情境要素要求教學設(shè)計不僅要考慮教學目標分析,還要考慮有利于學生建構(gòu)意義的情境創(chuàng)設(shè),并把情境創(chuàng)設(shè)看作是教學設(shè)計的最重要內(nèi)容之一。協(xié)作要求在學習過程中,通過教師與學生之間,學生與學生之間的充分合作來實現(xiàn)學習目標,協(xié)作應(yīng)貫穿在學習的全過程中。會話是學習小組成員之間通過會話討論學習內(nèi)容,共同達成學習目標的過程,是協(xié)作過程中的必要環(huán)節(jié)。意義建構(gòu)是整個學習過程的最終目標,意義建構(gòu)的實現(xiàn)意味著學生能夠利用自己對原有經(jīng)驗和知識理解新的學習內(nèi)容,并將新的學習內(nèi)容融入到原有對知識結(jié)構(gòu)中,同時,新的學習也促進了原有認知的升華和改變。

建構(gòu)主義學習觀是參與式教學設(shè)計的理論依據(jù),建構(gòu)主義學習觀所強調(diào)的四個基本要素需要在學習全程中充分體現(xiàn)才能實現(xiàn)參與式教學效果。

(2)建構(gòu)主義的知識觀。建構(gòu)主義認為知識不是客觀的東西,而是主體的經(jīng)驗、解釋和假設(shè)。知識不是客觀存在的被人發(fā)現(xiàn)的東西,而是人在實踐活動中面對新事物,新現(xiàn)象,新信息,新問題所作出的暫定性的解釋和假設(shè)而已,個人經(jīng)驗和情境在人對世界的認識中發(fā)揮著重要作用。所以,建構(gòu)主義強調(diào)知識動態(tài)性、生成性。認為在類似于真實生活的環(huán)境中教學會更好地促進學生認知結(jié)構(gòu)的發(fā)展,促進學生知識對生成。

建構(gòu)主義的知識觀可以使我們放棄對現(xiàn)成書本知識的盲從,轉(zhuǎn)而更加重視課堂上的理解與建構(gòu)。這一知識觀是促動教師主動放棄照本宣科、“一言堂”的理論基礎(chǔ),也是參與式教學倡導充分利用學生的個體經(jīng)驗的理論依據(jù)。

(3)建構(gòu)主義的學生觀。建構(gòu)主義認為,學習是學生根據(jù)自己已有的經(jīng)驗積極主動地將新學習的內(nèi)容納入到已有的認知結(jié)構(gòu)中。所以建構(gòu)主義學習理論的核心就是:以學生為中心,強調(diào)學生對知識的主動探索、主動發(fā)現(xiàn)和對所學內(nèi)容的意義的主動建構(gòu)[6]。教師只是教學過程的組織者、指導者、促進者和幫助者。

建構(gòu)主義的學習觀、知識觀和學生觀對于教學內(nèi)容的組織、教學資源的挖掘、教師角色的定位,特別是教學過程的組織設(shè)計具有重要指導作用。

[1]Pellegrino,E.D.Medical Humanis:The Liberal Arts and the Humanities[J].Review of Applied Health Education,1981(4):1-15.

[2]陳向明.參與式教師培訓的實踐與反思[J].教育實驗與研究,2002,1:66-71.

[3]陳向明.在參與中學習與行動(上冊)[M].北京:教育科學出版社,2003.1-16.

[4]McGraw,R.C,O'Connor,H.M.Standardized patients in the early acquisition of clinical skills[J].Medical Education,1999,33(8):572-578.

[5]何克抗.建構(gòu)主義——革新傳統(tǒng)教學的理論基礎(chǔ)[J].學科教育,1998,3:29-31.

[6]涂元玲.論建構(gòu)主義的學生觀[J].當代教育論壇,2004,3:40-41.