吳國(guó)林

上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，上海 201800

我國(guó)人群高血壓患病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，估計(jì)全國(guó)有高血壓患者1.6億多，高血壓是心腦血管病的主要危險(xiǎn)因素，當(dāng)前我國(guó)高血壓控制率較低，僅為6.1%，其中難治性高血壓是重要原因之一。難治性高血壓病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)各異，血壓不容易控制，治療難度大，靶器官損害常見(jiàn)，是引起高血壓人群嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的最危險(xiǎn)組份。因此，了解難治性高血壓的臨床特征，積極控制這些高危人群的血壓水平在臨床實(shí)踐中具有重要意義。本研究采用隨機(jī)、對(duì)照的研究方法，分析在該院心血管內(nèi)科住院的112例難治性高血壓及116例普通高血壓患者的一般情況、病因、危險(xiǎn)因素、靶器官損害及用藥情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

包括所有入選高血壓患者的一般臨床資料（如性別、年齡、病程、高血壓診斷年齡、住院天數(shù)、身高、體重、生活方式、家族史、用藥史、主要癥狀、入院時(shí)血壓、住院期間平均血壓、合并疾病史等），多種實(shí)驗(yàn)室檢查（如糖代謝、血脂、腎功能、電解質(zhì)、血漿腎素活性、醛固酮、皮質(zhì)醇水平等），24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，心、腦、腎等靶器官損害的檢查（如心電圖、尿蛋白測(cè)定、心臟超聲、腦CT或磁共振、頸動(dòng)脈超聲、眼底檢查等），及抗高血壓藥物治療的情況。繼發(fā)性高血壓的診斷根據(jù)患者病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查。

1.2 方法

本次研究經(jīng)上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選對(duì)象均簽署知情同意書(shū)后進(jìn)行基本資料的收集。采用回顧性研究方法，分析在我院心血管內(nèi)科住院的112例難治性高血壓及116例普通高血壓患者的一般情況、病因、危險(xiǎn)因素、靶器官損害及用藥情況。

1.3 觀察項(xiàng)目

收集難治性高血壓組患者抗高血壓藥物使用情況，對(duì)用藥品種數(shù)、類(lèi)別、藥物利用、聯(lián)合用藥情況及其合理性進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 難治性高血壓的病因分析

112例難治性高血壓患者中假性抵抗性高血壓病人為12例，占總數(shù)的10.7%，外源藥物干擾2例（分別長(zhǎng)期服用甘草制劑和避孕藥），占1.8%，繼發(fā)性高血壓病人23例，占20.5%，真正難治性高血壓患者數(shù)為75例，占難治性高血壓的67.0%（表1）。繼發(fā)性高血壓病因中慢性腎病8例，睡眠呼吸暫停綜合癥6例，原發(fā)性醛固酮增多癥3例，腎動(dòng)脈狹窄3例，嗜鉻細(xì)胞瘤1例，皮質(zhì)醇增多癥1例，主動(dòng)脈狹窄1例。難治性高血壓組合并依從性差者25例（22.3%），不良生活方式者14例（12.5%）。

表1 112例難治性高血壓住院患者病因分類(lèi)

2.2 難治性高血壓靶器官損害與相關(guān)危險(xiǎn)因素關(guān)系的分析

秩相關(guān)分析顯示難治性高血壓患者左室肥厚與平均收縮壓呈正相關(guān)，腦卒中與年齡呈正相關(guān)，與平均舒張壓呈負(fù)相關(guān)，慢性腎功能不全與血尿酸水平呈正相關(guān)（表2）。

表2 難治性高血壓靶器官損害與相關(guān)危險(xiǎn)因素的相關(guān)系數(shù)（r）

3 討論

難治性高血壓又稱抵抗性高血壓，是指在使用包括一種利尿劑在內(nèi)的、足夠劑量而且合理的3種或3種以上的抗高血壓藥物，但血壓仍不能控制在140/90 mmHg以下，對(duì)于糖尿病和腎臟疾病患者（男性血肌酐＞1.5 mg/dL或女性血肌酐＞1.3 mg/dL）血壓未能降至130/80 mmHg以下[1]。在2005年修訂版中國(guó)高血壓防治指南中指出我國(guó)18歲及以上居民的高血壓患病率為18.8%，估計(jì)全國(guó)患病人數(shù)達(dá)1.6億多，當(dāng)前我國(guó)高血壓的控制率很低，約為6.1%[2]，其中難治性高血壓是重要的原因之一。

難治性高血壓的病因較多且復(fù)雜，只有正確評(píng)估才能針對(duì)具體病因選擇個(gè)體化治療方案，從而使血壓得到有效控制，最終防止或減少心腦血管及腎臟并發(fā)癥，降低病死率和病殘率。難治性高血壓可能的原因包括：假性抵抗（白大衣高血壓、假性高血壓、測(cè)量方法不正確），未查出的繼發(fā)性原因，降壓治療依從性差，容量負(fù)荷過(guò)重（利尿劑治療不充分、進(jìn)展性腎功能不全、高鹽攝入），藥物相關(guān)性原因（仍在應(yīng)用升壓藥、藥物劑量過(guò)?。?，伴隨狀態(tài)（肥胖、酗酒、焦慮、睡眠呼吸暫停）等[3]。

難治性高血壓的藥物治療還應(yīng)注意調(diào)整給藥時(shí)間，所有患者均應(yīng)建議做24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，了解患者血壓波動(dòng)情況和節(jié)律特點(diǎn)，確定藥物對(duì)血壓的作用效應(yīng)，以指導(dǎo)用藥[4]。例如，α受體阻滯劑、β受體阻滯劑對(duì)降低夜間血壓作用明顯，晚上使用緩釋異搏定能夠抑制晨起血壓，而對(duì)夜間血壓影響較小，可以視情況選用。

降壓治療的同時(shí)還應(yīng)積極治療合并疾病，例如，肥胖和糖尿病的發(fā)生都與胰島素抵抗有直接關(guān)系，這些疾病如得不到有效控制，必將影響血壓的控制。難治性高血壓人群中胰島素抵抗現(xiàn)象十分常見(jiàn)[5]，高胰島素血癥可導(dǎo)致交感興奮增強(qiáng)、水鈉潴留、阻力血管增厚，在降壓藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用胰島素增敏劑、雙胍類(lèi)藥物以及減輕體重等措施，往往能收到滿意的降血壓療效。對(duì)那些慢性腎病患者，積極的治療原發(fā)病，延緩腎功能不全的進(jìn)展，對(duì)于降壓治療具有重要的意義。最終，臨床上的難治性高血壓患者一般通過(guò)采取以上一系列的措施以后，基本上能使血壓的得到有效的控制。

[1] Chobanian AV，Bakris GL，Black HR，et al.The Seventh Report of the Joint National Committ- ee on the Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure：the JNC7 report[J].JAMA 2003，289：2560-2572.

[2] 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南（2005年修訂版）[J].中華高血壓雜志，2005，13（Suppl）：1-53.

[3] 劉治全.高血壓病診斷治療學(xué)[M].2版.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2006.

[4] 趙連友.難治性高血壓的診斷和治療的現(xiàn)代觀念[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，26（19）：1494-1496.

[5] Bramlage P，Pittrow D.Hypertension in overweight and obese primary care patients is highly prevalent and poorly controlled[J].Am J Hypertens，2004，17：904-910.