曹園園黃瓊華鄭維紅

發(fā)笑發(fā)作（gelastic seizures，GS）又叫發(fā)笑性癲癇，是一種相對少見又特殊的癲癇發(fā)作類型。2001年國際抗癲癇聯(lián)盟正式命名為GS，并歸類于部分性發(fā)作中。本文報告1例去年于我院神經(jīng)內科做長程視頻腦電圖（video electroencephalogram，VEEG）的發(fā)笑發(fā)作患兒，現(xiàn)結合臨床及VEEG資料和相關文獻分析如下。

1 臨床資料

患者，男，8歲，因“發(fā)作性發(fā)笑、不省人事5年”于2011年4月入院。5年前患兒無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性發(fā)笑，有時微笑、有時陣發(fā)性咯咯笑，笑聲由小漸大，表情欣快，發(fā)作時意識清楚，但不能自控。近1～2年出現(xiàn)發(fā)作性的笑或哭，有時伴頻繁眨眼、大叫或伴頭扭轉，均成串出現(xiàn)，每日發(fā)作5～10次，發(fā)笑最長持續(xù)達1min。于當?shù)蒯t(yī)院查頭顱MRI陰性，診斷不明未予治療，后轉院抗癲癇治療1年余仍不見效?，F(xiàn)來我院行視頻腦電圖檢查?；純鹤阍马槷a(chǎn)，否認家族史。入院查體：神志清楚，查體合作，身高1.3m，體重25kg，智力、運動發(fā)育正常。VEEG示，發(fā)作間期EEG：醒睡各期廣泛及多灶性高幅棘慢波、多棘慢波、慢波間斷陣發(fā)或持續(xù)發(fā)放，以左側顳區(qū)、雙側額區(qū)著；發(fā)作期EEG：彌漫性高幅慢波后廣泛性20～30Hz低—高幅快波陣發(fā)0.5～1s，額顳區(qū)著，成串出現(xiàn)。同期監(jiān)測到患兒突然無誘因發(fā)笑6次，緊隨痙攣發(fā)作表現(xiàn)為成串的快速瞪眼或大叫一聲“啊”，每串 10～20下，意識清楚，持續(xù)約 1min。VEEG清晰可見上述表現(xiàn)對應同步EEG（見圖1和圖2）。后在我院復查頭顱MRI，確診為下丘腦錯構瘤（hypothalamic hamartoma，HH），見圖3。故該例診斷為①癲癇：發(fā)笑發(fā)作，②下丘腦錯構瘤。診斷明確后家屬準備擇期手術，但不幸在回家途中發(fā)生意外死亡。

圖1 發(fā)作期VEEG彌漫性高幅慢波陣發(fā)→廣泛性中高幅20～25Hz快波節(jié)律持續(xù)發(fā)放數(shù)秒，額顳區(qū)著。同期表現(xiàn)突然無誘因咯咯大笑

圖2 發(fā)作期VEEG彌漫性高幅慢波陣發(fā)后電壓下降→廣泛性25～30Hz低幅快波短陣發(fā)0.5～1s，額、中央、顳區(qū)著。同期表現(xiàn)大叫一聲“啊”，成串出現(xiàn)

2 討論

GS是一種特殊類型的癲癇，起病年齡可從新生兒到成年期，多數(shù)在兒童早期發(fā)病，表現(xiàn)為陣發(fā)性、無誘因、不自主的微笑或大笑，癥狀刻板，突發(fā)突止，持續(xù)時間短，清醒期和睡眠期均可出現(xiàn)。患者無意識障礙或僅有意識水平的降低，無可發(fā)笑的情景及內容卻不能自控，每日發(fā)作數(shù)次至數(shù)十次。發(fā)作頻繁、程度嚴重者可出現(xiàn)認知障礙或行為異常，也可伴其他類型的癲癇發(fā)作。本例患兒臨床表現(xiàn)結合VEEG資料發(fā)現(xiàn)不但有發(fā)笑發(fā)作，還有成串的痙攣發(fā)作表現(xiàn)。

國外早有研究發(fā)現(xiàn)當患兒僅有發(fā)笑發(fā)作時，早期發(fā)作間期頭皮EEG通常正常，隨著疾病的進展，癲癇發(fā)作形式多樣化，腦電背景活動呈彌漫性減慢，發(fā)作間期可見一側或雙側的顳葉或額葉孤立性癇樣放電，抑制或不規(guī)則的全面棘慢波發(fā)放。發(fā)作期EEG主要以彌漫性非局灶的全面性低電壓節(jié)律性快活動或全面的腦電背景抑制為特征[1]。

劉曉燕等[2]報道GS的患兒79%有HH，此類HH合并GS的EEG發(fā)作間期和發(fā)作期可有明顯異常，也可無異常。本例VEEG發(fā)作間期和發(fā)作期均有明顯異常：發(fā)作間期為多灶性及廣泛性棘慢波、棘波發(fā)放，以雙側額區(qū)及左側顳區(qū)著；發(fā)作期為廣泛性中高幅快波節(jié)律持續(xù)發(fā)放數(shù)秒對應發(fā)笑發(fā)作，而廣泛性高波幅慢波后電壓下降，隨之低幅快波節(jié)律短陣發(fā)對應成串的痙攣發(fā)作。這與國外報道的GS后期腦電圖表現(xiàn)相似，且視頻錄像可觀察到各種發(fā)作的同步癥狀，也為診斷及鑒別診斷提供了重要線索。

HH出現(xiàn)發(fā)笑的機制為錯構瘤內神經(jīng)元發(fā)育不良。最近有研究報道表現(xiàn)為癡笑及痙攣性發(fā)作的HH內神經(jīng)元存在發(fā)育不良[3]。錯構瘤可分泌異常的具有生物活性的多肽，并使間腦組織移位，壓迫乳頭體水平。1/4的HH具有內在的致癇性，1/2的HH與邊緣系統(tǒng)形成病理聯(lián)系。

HH伴GS起病年齡較早，主要見于5歲以下小兒，除了發(fā)笑外，隨著年齡增長逐漸出現(xiàn)其他發(fā)作類型，壓迫到下丘腦可出現(xiàn)性早熟癥狀。該病例主要表現(xiàn)為發(fā)笑發(fā)作，未見性早熟癥狀。此類患兒對藥物治療反應不好，預后差，早期手術切斷錯構瘤與周圍組織的病理聯(lián)系可減少或終止發(fā)作[4]。該病例VEEG檢查后再次行頭顱MRI示鞍上區(qū)視交叉后0.94cm×1.13cm×1.82cm占位性均質球形腫塊，呈T1、T2等信號，邊界清楚，增強后無強化，見圖3。鑒于目前臨床對GS這種特殊類型的癲癇認識不足，極易誤診延誤治療，盡早行長程VEEG及高分辨率MRI再結合臨床診斷勢在必行。

圖3 頭顱MRI矢狀位、橫軸位、冠狀位掃描：箭頭所指為下丘腦錯構瘤（HH）

還有8%的GS由隱源性病因（如腦部結構的微小異常）造成。曾有學者報道1例患兒僅有自發(fā)性發(fā)笑，無智力、體格發(fā)育異常；CT、MRI均陰性；只有24h EEG監(jiān)測到發(fā)作前期額、前顳區(qū)尖形波，隨后彌漫性運動偽差[5]。由于沒有同步錄像監(jiān)測各種發(fā)作表現(xiàn)，筆者認為此類隱源性GS更有必要做長程VEEG。

最近有報道5例GS患者行VEEG結合MRI及正電子計算機斷層掃描（positron emission tomography,PET)并準確診斷定位HH，及時手術后隨訪6個月～5年均無GS發(fā)作，同時發(fā)現(xiàn)HH的長程VEEG有一定的特征性[6]。

盡管高分辨率MRI、PET、深部電極EEG等技術對定位診斷和外科治療HH很重要，但是基層醫(yī)院由于受到客觀條件限制，廣大醫(yī)生首診此類少見病時，長程VEEG作為一項無創(chuàng)無痛、價格低廉、資料全面又豐富直觀、各大醫(yī)院普及率高的輔助檢查，對GS的診斷和鑒別診斷有著不可替代的作用。

[1]Shahar E,Goldsher D,Genizi J,et al.Intractable gelastic seizures during infancy:ictal positron emission tomography(PET)demonstrating epileptiform activity within the hypothalamic hamartoma［J］.J Child Neurol,2008,23(3):235-239.

[2]劉曉燕,張月華,吳曄,等.癡笑發(fā)作2例報告及文獻回顧［J］.臨床神經(jīng)電生理雜志,2006,15(1):49-51.

[3]劉長青,欒國明.下丘腦錯構瘤的進展［J］.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2010,23(3):185-189.

[4]Homma J,Kameyama S,Masuda H,et al.Stereotactic radiofrequency the rmocoagulation for hypothalamic hamartoma with intractable gelastic seizures［J］.Epilepsy Res,2007,76(1):15-21.

[5]陳蕾,劉凌,周東.癡笑發(fā)作1例報道及文獻復習［J］.解放軍醫(yī)學雜志,2008,33(3):359.

[6]井曉榮,謝康寧,王超,等.長程視頻腦電監(jiān)測在下丘腦錯構瘤診斷治療中的應用（附5例報告）［J］.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2012,25(4):211-215.