韓福祥 秘興鋒 楊維波 司俊梅 李清云 李忠偉 趙雪燕 趙廣生

祛痛散外敷治療早中期強(qiáng)直性脊柱炎的臨床觀察

韓福祥 秘興鋒 楊維波 司俊梅 李清云 李忠偉 趙雪燕 趙廣生

目的 觀察祛痛散外敷治療早中期強(qiáng)直性脊柱炎(AS)的臨床療效。方法 將65例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組外敷祛痛散，對(duì)照組外敷傷濕止痛膏，比較兩組患者治療后臨床總療效及各項(xiàng)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的改善情況，并記錄不良反應(yīng)。結(jié)果 治療組有效率為97.1%，對(duì)照組有效率為86.6%，兩組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療后的晨僵時(shí)間、Schober試驗(yàn)、疼痛、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、IgA等臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；治療后晨僵時(shí)間、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、IgA等指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；治療組不良反應(yīng)明顯少于對(duì)照組。結(jié)論 祛痛散外敷治療早中期AS療效肯定。

祛痛散；強(qiáng)直性脊柱炎；早中期

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosingspondylitis，AS)是一種滋生免疫疾病，在我國(guó)發(fā)病率較高，尤其是青壯年男性，在我國(guó)發(fā)病率為0.26%[1]。是嚴(yán)重危害我國(guó)人民健康的疾患。此病以患者的中軸關(guān)節(jié)-脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病理改變?yōu)橹鳎袝r(shí)在疾病的晚期脊可呈現(xiàn)“竹節(jié)樣”變化。由于其病因尚不明確，目前全世界來說缺乏特異的治療方法，作者運(yùn)用祛痛散外敷治療早中期強(qiáng)直性脊柱炎取得了較好療效，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)[2]和全國(guó)強(qiáng)直性脊柱炎研討會(huì)提出的診斷方案[3]。AS分期標(biāo)準(zhǔn)參考[4，5]：①早期，脊柱活動(dòng)功能受限，X線顯示骶髂關(guān)節(jié)間隙模糊，椎小關(guān)節(jié)正常或僅關(guān)節(jié)間隙改變。②中期，脊柱活動(dòng)受限甚至部分強(qiáng)直；X線顯示骶髂關(guān)節(jié)鋸齒樣改變，部分韌帶鈣化，方椎，小關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，間隙模糊。③晚期，脊柱強(qiáng)直或駝背固定；X線片顯示骶髂關(guān)節(jié)融合，脊柱成竹節(jié)樣改變。

1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行2002版)[6]寒濕痹證辯證標(biāo)準(zhǔn)制定。主癥:腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活動(dòng)受限，晨僵遇寒加重，遇熱減輕。次癥:四肢各節(jié)冷痛，肢體困重。舌脈:舌淡，苔白或水滑，脈弦滑。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)AS診斷并且符合中醫(yī)學(xué)寒濕痹證辯證標(biāo)準(zhǔn)的病癥結(jié)合患者。分期標(biāo)準(zhǔn)為早或中期。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡<25歲或者>50歲者；有心臟、腦部、肝臟、腎臟及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；合并其他免疫系統(tǒng)疾病者；在六個(gè)月內(nèi)曾經(jīng)免疫抑制劑激素患者；孕婦；精神疾病病史患者；背部皮膚病患者；治療過程中自行輔以其他藥物治療者。

1.4 一般資料 65例均為2007年3月至2012年12月本院門診及住院患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組35例和對(duì)照組30例。治療組中男23例，女12例；年齡24～47歲，平均(39.50±6.87)歲；病程1.5～14.2年，平均(4.98±3.98)年。對(duì)照組中男21例，女9例；年齡22～47歲，平均(40.12±8.27)歲；病程1.64～13.91年，平均(5.01±4.23)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療與觀察方法

2.1 治療方法

2.1.1 祛痛散組 藥物組成:青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、防風(fēng)、土茯苓、川牛膝、狗脊、熟地各100 g，土鱉蟲、穿山甲、地龍、獨(dú)活、秦艽各150 g，桑枝、桂枝、威靈仙、細(xì)辛各50 g粉碎成沫。將上述藥物打成粉過20目鋼篩備用。用時(shí)將白酒與醋以3: 1的比例調(diào)和上述藥粉，用手抓起藥粉稍加握力，以藥液從手指縫擠出而不滴下為適度。再將藥粉裝人紗布袋壓扁成藥餅，厚度以1～1.5 cm即可。視患者情況取俯臥、側(cè)臥，或坐位式，將藥餅敷于患病部位，同時(shí)用風(fēng)濕電泳儀進(jìn)行藥物離子導(dǎo)人。每天治療1次，每次50 min，15次為1療程，間隔2 d再進(jìn)行下1療程。連續(xù)治療4療程。

2.1.2 對(duì)照組 對(duì)照組外敷傷濕止痛膏。2組治療周期均為6個(gè)月。

2.2 觀察指標(biāo)與方法

2.2.1 臨床指標(biāo) ①晨僵時(shí)間按患者自述時(shí)間長(zhǎng)短時(shí)候，以分鐘為單位。②Schober試驗(yàn)，病員直立位時(shí)在第5腰椎棘突上作一記號(hào)，再在脊柱中線距該記號(hào)10 cm處作第二個(gè)記號(hào)。囑病員最大限度前屈脊柱而膝關(guān)節(jié)保持完全伸直位，在正常情況下，兩點(diǎn)之間距離可增加5 cm以上，即可達(dá)15 cm以上。增加不足4 cm，可視為腰椎活動(dòng)減少。③外周關(guān)節(jié)疼痛(讓患者用100 cm目測(cè)標(biāo)尺法進(jìn)行自我評(píng)估，完全無痛者為0 cm，極度疼痛者為100 cm)。

2.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 免疫球蛋白A(IgA)，紅細(xì)胞沉降率(ESR)，C反應(yīng)蛋白(CRP)。

2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則和相關(guān)文獻(xiàn)方法[7-9]制定如下：①臨床緩解：患者西醫(yī)主要癥狀消失，中醫(yī)癥候恢復(fù)正常，實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)至正常水平。②顯著療效(顯效)：西醫(yī)主要癥狀好轉(zhuǎn)，中醫(yī)癥候好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查接近正常。③有效：西醫(yī)主要癥狀有所減輕，中醫(yī)癥候表現(xiàn)有所改善，實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)值改善。④無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或者反而加重者。

3 結(jié)果

3.1 兩組臨床總療效比較 治療組總有效率97.1%,對(duì)照組總有效率為86.6%，兩組療效比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組(表1)。

表1 兩組綜合療效比較[例(%)]

注：Mann-Whitney檢驗(yàn)z=-2.015，P=0.044，＊與對(duì)照組比較＊P<0.05。

3.2 兩組治療前后臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療組晨僵時(shí)間、Schober試驗(yàn)、疼痛以及ESR、CRP、IgA與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；治療組治療后上述指標(biāo)與對(duì)照組比較，晨僵時(shí)間、ESR、CRP及IgA差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者治療前后臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較±s)

注：與治療前比較＊P<0.05，＊＊P<0.01；與對(duì)照組治療后比較△P<0.05，△△P<0.01。

4 討論

AS是一種自身免疫性疾病,在祖國(guó)歷代文獻(xiàn)中沒有類風(fēng)濕這樣的記載，但是在中國(guó)醫(yī)學(xué)中關(guān)于“腰痛”、“頑痹”、“骨痹”、“腎痹”和“督脈病”的論述中與AS癥候表現(xiàn)有相似之處。文獻(xiàn)中普遍認(rèn)為腎虛督滯是其基本病理機(jī)制或者發(fā)病因素。《內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂”的說法，歷代醫(yī)家對(duì)病機(jī)認(rèn)識(shí)和治療方法多事從腎而立?，F(xiàn)代醫(yī)家盡管結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的成果，但是其治療亦是不離其宗，如李建華[10]認(rèn)為如果先天稟賦不足，感受風(fēng)寒濕之邪氣，導(dǎo)致腎虛督瘀，邪氣進(jìn)一步入絡(luò)、入經(jīng)、入血脈、則筋骨腫痛、僵硬，活動(dòng)不利，久而不愈內(nèi)舍臟腑。所以對(duì)本病寒濕證得治療當(dāng)以溫通舒展督脈，并補(bǔ)腎陽(yáng)虛之不足。尹國(guó)富[11]臨床實(shí)踐證明：采用強(qiáng)脊健腎法治療強(qiáng)直性脊柱炎時(shí)可明顯改善患者的晨僵、患者評(píng)價(jià)、Schober試驗(yàn)、指地距離，不良反應(yīng)少于后者。

本課題組在臨床證中也發(fā)現(xiàn)，所有患者中表現(xiàn)為寒濕證所占比例較濕熱比例大，且病程較久，久則入絡(luò)致瘀、致虛。所以在早中期祛邪尤為重要，臨床以祛痛散外敷化濕通絡(luò)，溫通督脈多獲良效。方以羌獨(dú)活、桂枝為君藥溫通筋脈，臣以土鱉蟲、地龍、穿山甲蟲類搜風(fēng)，青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、桑枝威靈仙通經(jīng)止痛，使以牛膝引藥下行、細(xì)辛發(fā)散滲透。

盡管本方現(xiàn)在仍在臨床試用階段，尚未開展主要有效成分的研究，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果，方中羌活主要含有揮發(fā)油成分，具有解熱鎮(zhèn)痛類非甾體類抗炎藥物療效。桂枝中主要含有桂皮醛，灌胃對(duì)小鼠有明顯的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)桂枝煎劑、肉桂酸或肉桂酸鈉，對(duì)小鼠正常體溫以及用傷寒、副傷寒疫苗所致發(fā)熱兔，均有降溫、解熱作用。熟地、狗脊提高外周血白細(xì)胞、紅細(xì)胞的作用，保護(hù)免疫系統(tǒng)，其他藥物也具有擴(kuò)張周圍血管，改善微循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，抑制結(jié)締組織增生及類激素樣作用等。本臨床實(shí)驗(yàn)觀察結(jié)果表明，祛痛散外敷可明顯改善患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，臨床總療效優(yōu)于傷濕止痛膏，并且在試驗(yàn)指標(biāo)ESR、CRP、IgA方面優(yōu)于傷濕止痛膏，可能與方中多種成分相互協(xié)同作用有關(guān)，但是中醫(yī)藥具有“多因、多效、多靶點(diǎn)”作用特點(diǎn)，更詳細(xì)的機(jī)制值得進(jìn)一步探討。

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