汪延斌 馮宇峰 林梁

不同劑量右美托咪定對(duì)全麻食道癌患者術(shù)后蘇醒期的影響

汪延斌 馮宇峰 林梁

目的 觀察不同劑量右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex)用于食道癌患者全麻手術(shù)后蘇醒期的影響。方法 選擇開(kāi)胸食道癌根治術(shù)患者120例，ASA I～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)雙盲分為4組(n=30)：D1組(Dex負(fù)荷劑量：0.6 μg/kg)；D2組(Dex負(fù)荷劑量：0.6 μg/kg，維持劑量為 0.2 μg/(kg·h)；D3組(Dex負(fù)荷劑量：0.8 μg/kg，維持劑量為 0.2 μg/(kg·h)；C組(對(duì)照組泵注同等劑量的0.9%NS)；插管成功后進(jìn)行間歇正壓通氣，手術(shù)切皮前10 min開(kāi)始泵注各組負(fù)荷劑量，15 min泵注完畢。記錄四組患者入PACU時(shí)(T0)、拔管前(T1)、拔管后1 min(T2)、拔管后5 min(T3)和拔管后10 min(T4)的HR、MAP 和拔管時(shí)間；觀察記錄患者術(shù)中不良反應(yīng)、在PACU時(shí)的Ramsay鎮(zhèn)靜及嗆咳評(píng)分。結(jié)果 在T1～T4時(shí)點(diǎn)，C組的MAP、HR和明顯高于D1、D2和D3組(P<0.05)；Ramsay評(píng)分C組明顯低于D1、D2和D3組(P<0.05)，而在嗆咳評(píng)分和躁動(dòng)，C組明顯高于D1、D2和D3組(P<0.05)；C組和D1組在手術(shù)中低血壓發(fā)生率和拔管時(shí)間上明顯低于D2和D3組(P<0.05)；D3組高血壓發(fā)生率明顯高于C組、D1組和D2組(P<0.05)。結(jié)論 術(shù)前單次泵注Dex負(fù)荷劑量0.6 μg/kg用于食道癌根治術(shù)患者，不僅提供有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛輔助，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，不影響拔管時(shí)間且不良反應(yīng)少。

右美托咪定；血流動(dòng)力學(xué)；麻醉，全身；食管癌

食道癌根治手術(shù)創(chuàng)傷大，麻醉蘇醒期患者因傷口劇烈疼痛可引起躁動(dòng)、BP增高及HR加快，增加了發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。右美托咪定(Dexmedetomidine, Dex) 是一種新型的強(qiáng)效高選擇性α2-腎上腺素能受體(α2-AR)激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、無(wú)呼吸抑制等優(yōu)點(diǎn)，受到臨床關(guān)注。作者將不同劑量的Dex用于全麻下食道癌根治術(shù)的患者，旨在評(píng)價(jià)Dex在此類手術(shù)后蘇醒期間鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的效果，并為臨床應(yīng)用Dex尋找最佳劑量。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇120例本院2012年1月至2013年05月?lián)衿谌橄滦虚_(kāi)胸食道癌根治術(shù)患者，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，男性78例，女性42例，年齡42～71歲，體重51～85 kg，身高 155～178 cm。隨機(jī)雙盲分為4組(n=30)：D1組(Dex負(fù)荷劑量：0.6 μg/kg，15 min，泵注完畢)；D2組(Dex負(fù)荷劑量：0.6 μg/kg，15 min。泵注完畢，維持劑量為 0.2 μg/(kg·h)；D3組(Dex負(fù)荷劑量：0.8 μg/kg，15 min。泵注完畢，維持劑量為 0.2 μg/(kg·h)；C組(對(duì)照組，泵注同等劑量的0.9%NS)。Dex為江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司提供，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H20090248?；颊咝g(shù)前均無(wú)心動(dòng)過(guò)緩、心臟傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心肺肝腎功能異常及精神功能障礙。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食，未使用術(shù)前藥；入室常規(guī)監(jiān)測(cè)SBP、DBP、MAP、HR、SpO2、ECG；局麻下行橈動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈穿刺置管。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.3 mg/kg、芬太尼0.2～0.5μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg靜脈推注，5 min后經(jīng)口置入雙腔支氣管導(dǎo)管，纖維支氣管鏡定位后接麻醉機(jī)行IPPV。麻醉維持：術(shù)中持續(xù)泵注競(jìng)安、瑞芬太尼，酌情靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨維持肌松。手術(shù)切皮前10 min開(kāi)始泵注負(fù)荷劑量藥物。關(guān)胸時(shí)靜注芬太尼1.5 μg/kg。術(shù)畢將患者帶氣管導(dǎo)管送PACU觀察，常規(guī)拮抗，酌情給予患者語(yǔ)言或輕微觸動(dòng)刺激。當(dāng)患者自主呼吸潮氣量>6 ml/kg，呼吸頻率>10bpm，吸氧SpO2>95%，對(duì)指令有應(yīng)答時(shí)，清除口咽腔分泌物后拔出氣管導(dǎo)管。生命體征平穩(wěn)，安全送回病房。

1.3 術(shù)中及在PACU觀察指標(biāo) ①記錄四組患者入PACU時(shí)的(T0)、拔管前(T1)、拔管后1 min(T2)、拔管后5 min(T3)和拔管后10 min(T4)的HR、MAP 和拔管時(shí)間。②Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分—焦慮，易激惹，煩躁；2分—睜眼、安靜、合作、定向好；3分—僅對(duì)命令、輕觸、正常聲音有反應(yīng)；4分—輕拍眉間或耳邊大聲刺激有迅速反應(yīng)；5分—輕拍眉間或耳邊大聲刺激反應(yīng)遲鈍；6分—輕拍眉間或耳邊大聲刺激無(wú)反應(yīng)。③嗆咳評(píng)分：1分—無(wú)嗆咳或僅在拔管時(shí)有嗆咳；2分—恢復(fù)規(guī)律的自主呼吸，氣管導(dǎo)管在位時(shí)即有嗆咳；3分—患者在未恢復(fù)規(guī)律的自主呼吸時(shí)即有嗆咳。④躁動(dòng)評(píng)分：0分—安靜、合作；1分—輕度煩躁，吸痰刺激時(shí)有肢體活動(dòng)，間斷呻吟；2分—無(wú)刺激時(shí)即有躁動(dòng)，持續(xù)呻吟；3分—?jiǎng)×覓暝昂敖?，需外力按壓四肢?/p>

2 結(jié)果

2.1 四組患者一般情況：年齡、體重、性別、ASA分級(jí)、麻醉時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.2 四組患者麻醉蘇醒時(shí)MAP和HR變化：T0時(shí)，各組MAP、HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T0點(diǎn)MAP、HR明顯小于T1～4時(shí)點(diǎn)(P<0.05)；在T1～4時(shí)點(diǎn)，C組的MAP、HR明顯高于D1、D2和D3組(P<0.05)，D1組MAP、HR在T1～4時(shí)點(diǎn)略大于D2和D3組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 四組患者蘇醒期MAP、HR的比較

注：與T0時(shí)點(diǎn)比較，*P<0.05

2.3 四組患者拔管時(shí)間比較 C組和D1組明顯短于D2和D3組(P<0.05)，C組與D1組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；鎮(zhèn)靜評(píng)分比較：C組明顯低于D各組(P<0.05)；嗆咳評(píng)分和躁動(dòng)比較：C組明顯高于D各組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 四組患者拔管時(shí)間、鎮(zhèn)靜評(píng)分、嗆咳評(píng)分、躁動(dòng)比較±s，n=30]

注：與其他組比較，*P<0.05

2.4 四組患者不良反應(yīng)比較 四組患者口干的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2：5.49，P：0.139)；術(shù)中高BP發(fā)生率：C組(1例)、 D1組(2例) 和D2組(3例)明顯少于D3組(8例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2：9.380，P：0.025)；低BP發(fā)生率：C組(0例)和D1組(2例)明顯少于D2組(5例)和D3組(6例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2：7.850，P：0.049)；術(shù)中竇性心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率：四組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2：3.405，P：0.333)。

3 討論

麻醉蘇醒期間，由于全身鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物逐步消退，患者意識(shí)、痛覺(jué)和生理反射的恢復(fù)，對(duì)突如其來(lái)的機(jī)體和心理上的刺激難以耐受，引起交感興奮和精神狀態(tài)異常。而食道癌根治手術(shù)患者病情復(fù)雜、創(chuàng)傷較大，術(shù)前精神壓力大，麻醉蘇醒期疼痛劇烈，血流動(dòng)力學(xué)變化大，更易增加術(shù)后恢復(fù)期并發(fā)癥的發(fā)生和精神狀態(tài)的異常。

Dex是高選擇性α2-AR激動(dòng)劑。藍(lán)斑是中樞神經(jīng)系統(tǒng)里α2-AR高度集中的區(qū)域，Dex通過(guò)激動(dòng)藍(lán)斑中的α2受體[1]，抑制腺苷酸環(huán)化酶，減少cAMP生成，抑制了去甲腎上腺素的釋放[2]，從而調(diào)節(jié)抑制性γ-氨基丁酸(GABA)相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)促睡眠通路，進(jìn)而起到了鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用。使用Dex鎮(zhèn)靜后，患者睡眠似自然睡眠，其腦電圖表現(xiàn)和2期慢波睡眠類似，易被喚醒，配合度好，且不容易出現(xiàn)定向力障礙[3]。Dex半衰期為2 h左右，鎮(zhèn)靜作用呈劑量依賴性關(guān)系[4]，單次輸注0.25 μg/kg就能鎮(zhèn)靜2 h，2 μg/kg的鎮(zhèn)靜效應(yīng)可達(dá)3 h以上[5]。本組資料中，Dex組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于C組，躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于C組，而單次輸注負(fù)荷劑量0.6 μg/kg D1組鎮(zhèn)靜評(píng)分和躁動(dòng)發(fā)生率與有持續(xù)輸注D2、D3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Dex鎮(zhèn)靜程度與其使用劑量和時(shí)間正相關(guān)[6]。本研究C組和D1組未使用或使用少量的Dex，拔管時(shí)間明顯短于持續(xù)泵注Dex的D2、D3組，也證實(shí)了長(zhǎng)時(shí)間泵注有可能導(dǎo)致鎮(zhèn)靜過(guò)度而影響氣管拔管[7]。

Dex在外周通過(guò)激動(dòng)脊髓α2受體并抑制P物質(zhì)的釋放，還可對(duì)外周神經(jīng)的C纖維和Aα纖維直接阻滯[8]，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛抗傷害作用，因此，Dex可以和阿片類鎮(zhèn)痛藥產(chǎn)生協(xié)同作用，并可以減少其使用量[9]，可減少使用阿片類藥物30%左右[10]。本組資料C組患者在麻醉蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)變化明顯大于使用Dex組，嗆咳的發(fā)生率明顯高于使用Dex組。與Dex通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的α2-AR激動(dòng)，抑制了去甲腎上腺素的釋放，抑制了神經(jīng)系統(tǒng)的交感活性有關(guān)。

Dex對(duì)BP的影響是雙向性的，靜注Dex可先直接激活血管平滑肌中的α2-AR，使血管收縮，BP升高；繼而，作用于中樞受體，抑制交感活性，使BP降低，HR減慢，中樞效用占主導(dǎo)地位[11]。本組資料顯示：術(shù)中D3組發(fā)生短暫性高BP的例數(shù)大于其他各組；D2、D3組發(fā)生低BP和竇性心動(dòng)過(guò)緩明顯高于D1、C組。進(jìn)一步說(shuō)明，較大劑量、短時(shí)間輸注Dex，可引起B(yǎng)P短暫性的升高，而持續(xù)泵注可產(chǎn)生抑制交感神經(jīng)活性和增加迷走神經(jīng)活性的作用[12]。

綜上所述，在食道癌根治術(shù)中，術(shù)前Dex負(fù)荷劑量0.6 μg/kg15 min泵注完畢，可提供有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛輔助，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，不影響拔管時(shí)間，術(shù)中和蘇醒期不良反應(yīng)少，是值得推薦的臨床用藥劑量。

[1] Okawa K, Ichinohe T, Kaneko Y. A comparison of propofol and dexmedetomidine for intravenous sedation: a randomized, crossover study of the effects on the central and autonomic nervous systems. Anesth Analg, 2010, 110(2):415-418.

[2] Chen BS，Peng H，Wu SN.Dexmedetomidine，an α2-adrenergic agonist，inhibits neuronal delayed-rectifier potassium current and sodium current.Br J Anaesth, 2009, 103 (2):244-254.

[3] Huupponen E，Maksimow A，Lapinlampi P，et al. Electroencephalogram spindle activity during dexmedetomidine sedation and physiological sleep. Acta Anaesthesiol Scand,2008,52(2):289-294.

[4] Angst MS，Ramaswamy B，Davies MF，et al. Comparative analgesic and mental effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine and alfentanil in humans. Anesthesiology, 2004,101(3):744-752.

[5] Pypendop BH，Barter LS，Stanley SD，et al. Hemodynamic effects of dexmedetomidine in isoflurane-anesthetized cats.Vet Anaesth Analg, 2011, 38(6):555-567.

[6] Turgut N，Turkmen A，Gokkaya S，et al. Dexmedetomidine-based versus fentanyl-based total intravenous anesthesia for lumbar laminectomy. Minerva Anestesiol, 2008,74(9):469-74.

[7] Su F，Hammer GB. Dexmedetomidine: pediatric pharmacology，clinical uses and safety.Expert Opin Drug Saf, 2011,10 (1):55-66.

[8] Arain SR，Ruehlow RM，Uhrich TD，et al. The efficacy of dexmedetomidine versus morphine for postoperative analgesia after major inpatient surgery. Anesth Analg, 2004, 98(1):153-158.

[9] Dave J, Vaghela S. A comparison of the sedative，hemodynamic，and respiratory effects of dexmedetomidine and propofol in children undergoing magnetic resonance imaging. Saudi J Anaesth, 2011,5(3):295-9.

[10] Ngwenyama NE，Aanderson J，Hoernschemeyer DG, et al. Effects of dexmedetomidine on propofol and remifentanil infusion rates during total intravenous anesthesia for spine surgery in adolescents.Paediatr Anaesth，2008,18 (12):1190-1195.

[11] Norimasa O, Kotaro K, Kazuhiro S, et al. Recovery profiles from dexmedetomidine as a general anesthetic adjuvant in patients undergoing lower abdominal surgery. Anesth Analg, 2008,107(6):1871-1874.

[12] Saringcarinkul A，Punjasawadwong Y，Kongtonkul N，et al. Effect of Dexmedetomidine on hemodynamic responses during induction period，skull-pin application and skin incision in patients undergoing craniotomy. Eur J Anaesthesiol Suppl，2012，49: S1.

Clinical efficiency of dexmedetomidine with different doses during revival period of postoperative esophagus cancer in patients with general anesthesia

WANGYan-bin,FENGYu-feng,LINLang.

DepartmentofAnesthesiology,TheFirstAffiliatedHospitalofXiamenUniversity,Xiamen361003,China

Objective To observe the effects of dexmedetomidine (Dex) with different doses during revival period of postoperative esophagus cancer in patients with general anesthesia.Methods 120 patients, ASA grade I～I(xiàn)I, undergoing radical resection of esophageal carcinoma under general anesthesia were randomly allocated to four groups with 30 cases each. Group D1, group D2, group D3and group C were respectively administered with Dex 0.6, 0.6, 0.8 μg/kg or 0.9% normal saline by micro-pump finished in 15 minutes before operation. Group D2and group D3kept injection the Dex at 0.2 μg/(kg·h) until operation finished. MAP, HR and Ramsay scores were monitored and recorded at the time points of just to the PACU (T0), before extubation (T1), after extubation 1 min (T2), after extubation 5 min (T3) and after extubation 10 min (T4). The extubation time and the incidences of adverse effects were observed and recorded. Results The values of MAP, HR at T1～T4, bucking scores and restlessness in group C were significantly higher than those in each group D(P<0.05). Ramsay scores in group C were lower than that in group D(P<0.05).The extubation time and the incidences of hypotension in group C and group D1were found significantly higher than those in group D2and group D3(P<0.05). The incidences of hypertension in group D3were significantly higher than that in others(P<0.05).Conclusion The single 0.6 μg/kg dose of Dex in 15 min used in patients with esophageal cancer by micro-pump before operation. It can provide obvious sedation, may keep stable perioperative hemodynamics and minimize the adverse effects without prolong the extubation time and recovery time.

Dexmedetomidine；Hemodynamics；Anesthesia, General；Esophagus cancer

361003廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科

林梁