袁 倩 湯少梁

(南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院，南京，210046)

1 基本藥物制度聯(lián)動(dòng)機(jī)制

基本藥物制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的5項(xiàng)重點(diǎn)工作之一，對(duì)于實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、維護(hù)人民健康、體現(xiàn)社會(huì)公平、減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)、推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展意義重大。

在2012年5月的基本藥物制度培訓(xùn)交流會(huì)上，藥政司鄭宏司長(zhǎng)提出要切實(shí)抓好“十二五”醫(yī)改三項(xiàng)重點(diǎn)改革任務(wù)，著力推動(dòng)“醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療”互聯(lián)互動(dòng)，推動(dòng)建立各部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

基本藥物制度至實(shí)施以來，全國(guó)31個(gè)省(區(qū)、市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均實(shí)現(xiàn)了在所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用基本藥物，并實(shí)行零差率銷售，國(guó)家基本藥物制度在全國(guó)得到有效貫徹。一個(gè)國(guó)家能這么短時(shí)間、大范圍地實(shí)施基本藥物制度在世界上是一大壯舉。但是，同時(shí)基于我國(guó)的國(guó)情，基本藥物制度的成功實(shí)施不能僅僅強(qiáng)調(diào)速度，也要科學(xué)的展開和實(shí)施，又好又快地實(shí)施［1］。筆者認(rèn)為可以將4E作為“好”的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，即兼具公平性(Equity)、效率性(Efficiency)、經(jīng)濟(jì)性(Econmy)、效能性(Effectiveness)。

基本藥物制度的聯(lián)動(dòng)機(jī)制是將基本藥物制度的參與方納入其中，責(zé)任共擔(dān)、利益共享、互聯(lián)互動(dòng)。基本藥物制度的參與方主要包括政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、患者，他們既是制度的利益分享者，同時(shí)又是責(zé)任主體。他們間的利益相互制衡、責(zé)任相互推動(dòng)，就像時(shí)鐘的針擺一樣，一方的前進(jìn)會(huì)帶動(dòng)另一方的前進(jìn)。我們?cè)诒疚臉?gòu)建的基本藥物制度聯(lián)動(dòng)機(jī)制與基本藥物制度堅(jiān)持以人為本，立足本國(guó)國(guó)情，堅(jiān)持政府主導(dǎo)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制，突出改革重點(diǎn)，積極穩(wěn)妥實(shí)施，創(chuàng)新體制機(jī)制，廣泛動(dòng)員參與的政治框架完全吻合;同時(shí)也與衛(wèi)生部藥政司提出的建立多部門的聯(lián)動(dòng)機(jī)制建議吻合，對(duì)于基本藥物制度后續(xù)的穩(wěn)步、高效率實(shí)施具有一定的借鑒指導(dǎo)意義。

圖1 基本藥物制度參與方制衡機(jī)制

2 基本藥物制度參與方間的制衡機(jī)制

基本藥物制度的主要參與方包括政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、患者。這里我們借鑒張群［2］對(duì)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度多方利益的制衡機(jī)制。盡管美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度因醫(yī)保覆蓋不足、保險(xiǎn)與服務(wù)費(fèi)用高昂等問題而飽受爭(zhēng)議，但其在各利益主體權(quán)益制衡方面所形成的機(jī)制設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)及具體操作方法對(duì)我國(guó)現(xiàn)階段的醫(yī)藥體制改革有重要參考價(jià)值［3］。

如圖1所示，政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者是基本藥物制度里最主要的博弈方。政府作為基本藥物制度的主導(dǎo)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予補(bǔ)償，并且對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行進(jìn)行監(jiān)管，保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常高效運(yùn)轉(zhuǎn);醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供醫(yī)療服務(wù)，保障群眾用藥和維護(hù)群眾健康;患者治愈后作為健康公民，勞動(dòng)力水平提升，為國(guó)家創(chuàng)造更多的財(cái)富并向政府納稅?；颊吲c醫(yī)療機(jī)構(gòu)博弈時(shí)，常常由于信息不對(duì)稱而處于劣勢(shì)地位，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的介入就能夠改善這種狀況;同時(shí)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管，抑制誘導(dǎo)需求造成的衛(wèi)生資源過多浪費(fèi)，對(duì)高價(jià)藥的拒絕報(bào)銷也是對(duì)醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)的監(jiān)管。政府在補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同時(shí)，也對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)基本藥物的醫(yī)藥企業(yè)給予補(bǔ)償，醫(yī)藥企業(yè)被激勵(lì)，保證基本藥物的足量保質(zhì)供給，并研發(fā)出更多的安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物，補(bǔ)充和完善現(xiàn)行基本藥物。這里筆者特意切斷了醫(yī)藥企業(yè)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的制衡關(guān)系，是因?yàn)榛舅幬镏贫葘?shí)施以來，零差率銷售在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋，弱化了兩者之間的制約關(guān)系。

基本藥物制度參與方的制衡機(jī)制，可以矯正當(dāng)前基本藥物制度激勵(lì)機(jī)制和約束機(jī)制缺失的情況下的問題，同時(shí)對(duì)于目標(biāo)函數(shù)各不相同的參與方提供了約束機(jī)制，有利于保障基本藥物制度的持續(xù)實(shí)施。

3 基本藥物制度的責(zé)任評(píng)價(jià)模型

基本藥物實(shí)施至今，廣大學(xué)者對(duì)基本藥物制度的評(píng)價(jià)做出了很多成果，為我們研究基本藥物制度的評(píng)價(jià)機(jī)制提供了很多值得參考借鑒的文獻(xiàn)。王洪濤等［4］從政策目標(biāo)層面評(píng)價(jià)了我國(guó)基本藥物制度的實(shí)施成果;宋燕等［5］應(yīng)用因子分析法，以浙江省為例，對(duì)基本藥物制度的績(jī)效得分體系進(jìn)行評(píng)分，評(píng)價(jià)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物制度實(shí)施效果;尚麗巖［6］從制度配置的視角對(duì)基本藥物制度進(jìn)行分析，提出只有制度內(nèi)部形成耦合系統(tǒng)，消除制度真空，才能實(shí)現(xiàn)基本藥物制度的預(yù)期目標(biāo)，該研究為我們創(chuàng)新體制機(jī)制提供了參考。目前，從責(zé)任主體、責(zé)任評(píng)價(jià)的視角來研究基本藥物制度的論述不多。筆者認(rèn)為，明確各個(gè)參與方的責(zé)任，更利于針對(duì)性的展開基本藥物制度工作，從而保證制度的高效實(shí)施。

政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、患者都是基本藥物制度的參與者，也是責(zé)任主體，他們之間構(gòu)成了共生關(guān)系［7］。我國(guó)學(xué)者袁純清［8］提出:共生不僅是一種生物現(xiàn)象，也是一種社會(huì)現(xiàn)象，共生不僅是一種生物識(shí)別機(jī)制，也是一種社會(huì)科學(xué)方法。在充分考慮各方邏輯關(guān)系，并且遵從共生體系的利益相關(guān)、責(zé)任共擔(dān)的原則的前提下構(gòu)建基本藥物制度各參與方的責(zé)任評(píng)價(jià)模型。本文借助專家訪談和文獻(xiàn)總結(jié)的方法，對(duì)各個(gè)參與方的核心責(zé)任進(jìn)行界定。

3.1 政府責(zé)任［9］1)制定規(guī)劃。政府作為基本藥物制度的主體，應(yīng)該全局規(guī)劃，控制基本藥物制度的進(jìn)展程度，做好基本藥物制度的立法和政策配套工作。2)財(cái)政支持?；I資和補(bǔ)償是保障基本藥物制度實(shí)施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，財(cái)政投入是基本藥物制度的補(bǔ)償主體，政府應(yīng)加大投入力度，保障基本藥物制度可持續(xù)實(shí)施的物質(zhì)基礎(chǔ)。3)打造機(jī)制。政府必須制定相關(guān)的補(bǔ)償機(jī)制、優(yōu)先使用基本藥物的激勵(lì)機(jī)制以及績(jī)效評(píng)估機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制等，保護(hù)基本藥物的使用積極性，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)基本藥物制度的透明實(shí)施。4)依法監(jiān)管。政府的監(jiān)管應(yīng)該兼顧各方，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)，優(yōu)先使用基本藥物;確保企業(yè)足量保質(zhì)提供基本藥物;監(jiān)管醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的基金使用;由于患者消費(fèi)自由，所以政府對(duì)患者的直接監(jiān)管不好控制，但是政府可以對(duì)患者引導(dǎo)和宣傳教育，使基本藥物在群眾中的應(yīng)用更加廣泛。

3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任 醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為基本藥物制度的實(shí)施方，起著至關(guān)重要的作用。1)控制費(fèi)用。積極倡導(dǎo)陽光行醫(yī)，剔除灰色收入。嚴(yán)格控制患者的醫(yī)療費(fèi)用開銷，變開高價(jià)格的藥為高質(zhì)量的藥。2)高效服務(wù)。高效的服務(wù)應(yīng)包括高效率和高質(zhì)量?jī)蓚€(gè)方面，不斷提高技術(shù)診療水平，改善群眾健康。

3.3 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)責(zé)任 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是基本藥物制度實(shí)施環(huán)節(jié)中的一個(gè)較大的且十分重要的參與方，擔(dān)負(fù)著重要責(zé)任。1)基金籌集。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)該創(chuàng)新籌資機(jī)制，有效地減輕財(cái)政、企業(yè)、居民個(gè)人的負(fù)擔(dān)。2)費(fèi)用支付。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)該進(jìn)一步規(guī)范費(fèi)用支付辦法，并且在支付的過程中有效監(jiān)管相關(guān)利益方，規(guī)范服務(wù)行為，控制過度消費(fèi)。3)基金管理。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有責(zé)任科學(xué)管理、降低管理成本，確?；鹩迷谧畋仨毜牡胤?。

3.4 醫(yī)藥企業(yè)責(zé)任 1)足量保質(zhì)供應(yīng)。基本藥物屬于價(jià)格低廉的藥物，利潤(rùn)空間相對(duì)小，但是企業(yè)不能只追求利潤(rùn)最大化，還應(yīng)該擔(dān)負(fù)起一定的社會(huì)責(zé)任，尤其是對(duì)于降價(jià)不是特別敏感的大型實(shí)力企業(yè)大集團(tuán)，有責(zé)任承擔(dān)起基本藥物的足量保質(zhì)提供。2)研發(fā)創(chuàng)新?；舅幬锎蠖际钳熜Ш玫?、價(jià)格低廉的普藥，但是并不能因此阻礙醫(yī)藥企業(yè)的創(chuàng)新，相反醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)該不斷研發(fā)，創(chuàng)造出更多的兼具安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性的藥物，來對(duì)現(xiàn)有的基本藥物進(jìn)行補(bǔ)充和完善。

3.5 患者責(zé)任 患者在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)里處于相對(duì)劣勢(shì)的地位，基本藥物制度也正是為了維護(hù)群眾的最基本用藥，所以患者自身也應(yīng)該承擔(dān)起一定的責(zé)任。當(dāng)然有一些患者是能消費(fèi)得起高端藥品的人群，但是要盡量理性消費(fèi)，避免過度需求，節(jié)約衛(wèi)生資源。

各個(gè)參與方各自承擔(dān)責(zé)任，同時(shí)一方責(zé)任的完成推動(dòng)另一方責(zé)任的完成，形成閉合的系統(tǒng)，不斷循環(huán)推進(jìn)，猶如時(shí)鐘運(yùn)轉(zhuǎn)，構(gòu)成基本藥物制度參與方的責(zé)任評(píng)價(jià)時(shí)鐘模型，如圖2所示。

圖2 基本藥物制度參與方責(zé)任評(píng)價(jià)模型

4 結(jié)語

基本藥物制度是惠及民生的一項(xiàng)制度，它的長(zhǎng)效可持續(xù)實(shí)施是所有參與方的共同愿望?；舅幬镏贫鹊母鱾€(gè)參與方是利益共同體，也是責(zé)任共同體，他們共同處在一個(gè)共生體系里，所以各方理應(yīng)責(zé)任共擔(dān)、利益共享、互聯(lián)互動(dòng)，共同促進(jìn)基本藥物制度的持續(xù)高效實(shí)施。在基本藥物制度參與方責(zé)任評(píng)價(jià)模型里，各個(gè)參與方組成了閉合的回路系統(tǒng)，由政府為主導(dǎo)，不斷循環(huán)推進(jìn)各方責(zé)任承擔(dān)。隨著時(shí)間的推移，隨著各個(gè)參與方不斷的主動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，基本藥物制度的整體效果一定會(huì)相應(yīng)提升，切實(shí)保證其長(zhǎng)期高效發(fā)展。

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