施 怡 陳信義 李 靖 劉曉艷 康 雷 韋 杰

(北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院膏方門診，北京，100700)

血瘀證是指血液運行不暢或血液瘀滯不通所致的證候，是超越疾病范疇的一系列癥狀的綜合概括，包括刺痛、皮下瘀斑、膚色晦滯、口唇紫暗、肌膚甲錯、婦女痛經(jīng)、閉經(jīng)、經(jīng)色黑、經(jīng)血中多凝血塊等［1］。血瘀證由多種致病因素共同作用所導致，是機體氣血陰陽失衡逐漸進展的最終病理結果。血瘀是多種疑難雜癥的主要病因病機，臨床最多見的血瘀證以氣虛血瘀為主，是多因素綜合作用而導致的涉及全身各系統(tǒng)器官的證候，其本質是身體功能低下導致血液高凝狀態(tài)難以消除，病理因素長期存在。緩解血液高凝狀態(tài)對預防、治療冠心病、高血壓、腦梗死、糖尿病等常見慢性疾病，控制惡性腫瘤等難治性疾病的進展都具有重要臨床意義［2－8］。氣虛血瘀患者多年老、體弱、久病，常合并各系統(tǒng)多種慢性疾病，病情復雜，病勢纏綿。因此，氣虛血瘀證的治療是目前中西醫(yī)結合治療的重點和難點。

膏方是由傳統(tǒng)中藥復方湯劑經(jīng)濃縮后加入膠類和糖類等輔料精工細作而成，以“補虛”見長，最擅潤養(yǎng)五臟六腑、調和氣血陰陽，從多角度綜合治療氣虛血瘀證。我課題組經(jīng)長期臨床觀察，擬定了“補陽還五湯”加減化裁而來的膏方治療氣虛血瘀證，臨床取得良好療效?，F(xiàn)為系統(tǒng)觀察療效，我課題組于2012年9月至2013年3月納入60例氣虛血瘀證患者進行前瞻性臨床研究，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例均為2012年9月至2013年3月我院膏方門診就診患者。1)治療組60例，男23例，女37例，年齡55～75歲，中位數(shù)年齡65歲。給予課題組擬定益氣活血膏方治療。2)健康對照組60例，男25例，女35例。年齡55～75歲，中位數(shù)年齡63歲。為我院正常體檢連續(xù)3年無慢性疾病診斷的健康成人。其中，治療組與健康對照組一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標準 參照國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布《中藥新藥臨床研究指導原則》(2002版)及中國中西醫(yī)結合學會活血化瘀專業(yè)委員會最新制定的《血瘀證中西醫(yī)結合診療共識》(2011年)制定［9］:1)血瘀證診斷標準。主癥:刺痛、痛有定處、拒按，面、唇、齒齦及眼周紫黑，皮下瘀斑，癥積，離經(jīng)之血，舌質紫黯或舌體瘀斑、瘀點，舌下靜脈曲張瘀血，脈澀、無脈或沉弦、弦遲。次癥:肌膚甲錯，肢體麻木或偏癱，精神、神志異常，局部感覺異常。具備主癥2項，或主癥1項、次癥2項，即可診斷為血瘀證。2)氣虛兼證:神疲，乏力，氣短，懶言，自汗，舌淡胖，脈細弱。具備3項以上即可診斷。

1.3 納入標準 1)符合血瘀證診斷標準;2)符合氣虛兼證診斷標準;3)年齡55～75歲;4)入組前2周內未應用活血化瘀類中藥或血小板解聚、抗凝類西藥;5)自愿受試，并簽署知情同意書;6)未參加其他臨床研究。

1.4 治療方法 治療組采用擬定膏方治療方案，藥物由北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院制劑室送工廠統(tǒng)一加工。膏方組成為黃芪30 g、當歸6 g、赤芍6 g、川芎6 g、紅花 6 g、桃仁 6 g、地龍 6 g、陳皮 6 g、龜甲膠 6 g、鹿角膠6 g、木糖醇6 g;以上為1 d用量，制膏后分早晚兩次口服;療程28 d。

1.5 觀察指標及療效評價 以證候學改善情況為主要觀察指標，同時以血流變指標作為客觀依據(jù)。對患者氣虛血瘀證癥狀進行分級量化，跟據(jù)患者癥狀輕重程度評分，每項癥狀最高計6分，所有癥狀及舌苔脈象的總分為癥候積分，以證候積分的改善情況為療效評價依據(jù)。1)臨床痊愈:血瘀的臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%;2)顯效:血瘀的臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%;3)有效:血瘀的臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%;4)無效:血瘀的臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

表1 治療組治療前后臨床癥狀積分及癥候總積分變化

1.6 統(tǒng)計學處理 服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差的方式表示，服從偏態(tài)數(shù)據(jù)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示。資料統(tǒng)計以SPSS 13.0版統(tǒng)計分析軟件，服從正態(tài)分布的計量資料組間均數(shù)比較采用t檢驗，服從偏態(tài)分布的計量資料組間比較采用非參數(shù)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療組治療前后臨床癥狀積分及癥候總積分變化 見表1。

2.2 治療組治療前后及健康對照組血液流變學水平治療組治療前血液流變學指標高切血黏度(HSRV)、中切血黏度(MSRV)、低切血黏度(LSRV)、紅細胞聚集指數(shù)(EET)高于健康對照組(P＜0.05)。治療組治療后血液流變學指標較治療前顯著下降(P＜0.05)。治療組治療后血液流變學指標與健康對照組比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表2 治療組治療前后及健康對照組血液流變學水平

2.3 療效評價 臨床痊愈5例(8.3%)，顯效43例(71.7%)，有效11例(18.3%)，無效1例(1.7%)。

3 討論

現(xiàn)代研究表明，血瘀證是在多種內外致病因素作用下，血黏度增高、血流緩慢，血液產(chǎn)生一種“濃、黏、凝、聚”的傾向［10］。因此血瘀證的實質就是患者血液呈現(xiàn)一種高凝狀態(tài)［11－12］，即血栓前狀態(tài)，在這種狀態(tài)下，血栓極易形成，進而作為啟動因素發(fā)展為各系統(tǒng)病變，或使已經(jīng)存在的疾病進一步惡化。血瘀證患者的血液高凝狀態(tài)是冠心病、高血壓、糖尿病、腦血管疾病的啟動因素和重要病理基礎。血液高凝狀態(tài)導致的血栓形成即屬于中醫(yī)“瘀血”的范疇，瘀血作為關鍵的病理產(chǎn)物和致病因素，會使疾病進一步惡化。例如糖尿病微血管病變的加重、惡性腫瘤的轉移等均與血液高凝狀態(tài)密切相關。因此血瘀證是與現(xiàn)代臨床聯(lián)系最密切的證候，在各系統(tǒng)慢性疾病的進程中均可見到，并貫穿始終，血瘀證的治療對疾病轉歸起著至關重要的作用?！皻鉃檠獛?、氣行則血行”，因此氣虛為血瘀證最主要的病因，臨床上氣虛血瘀是最常見血瘀證亞型。氣虛血瘀證的本質是一種身體功能低下，血脈功能失常，從而進一步導致各臟腑功能失衡的狀態(tài)。在這種狀態(tài)下，氣血陰陽均有不同程度的虧損。老年人是氣虛血瘀證高發(fā)人群，此人群由于腎精虧損、臟腑功能衰退，存在的病理因素多，病情復雜，是氣虛血瘀證的難治人群。治療此類氣虛血瘀證應以益氣活血為主，并兼顧其他病理因素。腎陰虧虛則血液無以化生、血液黏稠度增高導致血液運行緩慢，陽虛寒邪內生則脈道失于溫通而痙攣導致血液運行不暢，這些病理因素互相作用使瘀血加重，新血不生，氣機失調，如此反復，則疾病纏綿難愈。治療當多管齊下，以“益氣活血”為主，并同時予以適當?shù)酿B(yǎng)血、益陰、溫陽、理氣藥物，使陰陽互生、氣血調和，則脈絡自然通暢。

膏方是由傳統(tǒng)中藥復方湯劑經(jīng)濃縮后加入膠類和糖類等輔料精工細作而成。膏方以“補虛”見長，最擅潤養(yǎng)五臟六腑、調和氣血陰陽，從多角度綜合治療血瘀證，更切合血瘀證的臨床治療實際。氣虛血瘀證一旦形成多短時間內難以痊愈，患者往往需長期服用藥物。而傳統(tǒng)煎劑由于煎煮不便，用藥依從性較差，影響治療效果。膏方服用方便，口感也優(yōu)于傳統(tǒng)煎劑，患者接受程度高。

我們擬定了“補陽還五湯”加減化裁而來的膏方治療氣虛血瘀證:黃芪、當歸、赤芍、川芎、紅花、桃仁、地龍、陳皮、龜甲膠、鹿角膠。方中重用黃芪為君藥大補元氣，以當歸為臣藥活血養(yǎng)血，以赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍等為佐藥祛瘀通絡。課題組在此方基礎上加用陳皮、龜甲膠、鹿角膠、木糖醇煉制成膏，以治療氣虛血瘀證。龜甲膠可滋養(yǎng)陰液降低血液黏稠度，并可防止黃芪過于溫燥;鹿角膠可溫陽驅寒，助補氣藥物行血;陳皮可理氣化濕、和胃調中，防止瘀血阻礙氣機，也可防止膠類藥物過于滋膩妨礙胃氣。此方補而不滯、溫而不燥，陽氣生化無窮、陰血泉源不竭，從根本上糾正氣虛血瘀證患者身體功能低下、氣血陰陽失調、臟腑功能紊亂的狀態(tài)。

大量研究表明血瘀證的本質是微循環(huán)障礙，并體現(xiàn)血液流變性異常［13－14］。更有大量研究表明血液流變學異常與多種疾病的發(fā)生有較明確的關系［15－16］，其中高切血黏度可反映紅細胞變形時的血液黏度，低切血黏度可反映紅細胞聚集時的血液黏度。因此血液流變學指標在血瘀證的診斷與療效判定以及心腦血管病、慢性腎病、代謝疾病、惡性腫瘤等多種慢病防治效果評估方面具有有重要意義［17－23］。

本研究顯示，經(jīng)治療28 d后，患者癥候學指標改善明顯，血流變學指標與同年齡健康組血液流變學指標接近，表明課題組擬定益氣活血膏方治療氣虛血瘀證臨床療效顯著。且膏方服用方便，是理想的治療氣虛血瘀證的藥物，對多種慢病的防治具有重要意義，值得推廣。

本研究還發(fā)現(xiàn)，患者每日服用的膏方中所應用藥物的劑量略小于湯劑的常用量，但療效卻很顯著，由此考慮膏方生物利用度高于普通湯劑，這有利于降低治療費用，而且適合腸胃功能不佳的患者服用。但仍需進一步的臨床研究數(shù)據(jù)支持。本研究還存在觀察時間短、樣本量小等問題，該研究屬于我課題組膏方治療氣虛血瘀證相關課題的初步研究階段，所有患者仍在繼續(xù)隨訪過程中，以上問題有待進一步研究數(shù)據(jù)驗證。

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