于春麗

榆樹市生殖保健醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春 130400

女性不孕呈逐年上升的趨勢(shì)，病因復(fù)雜，以往多通過(guò)輸卵管通液術(shù)，粗略估計(jì)輸卵管通暢程度，或通過(guò)子宮輸卵管碘油造影，了解子宮的形態(tài)及輸卵管走形，有一定的假陰性，不能了解輸卵管與周圍組織的關(guān)系狀態(tài)。宮腹腔鏡同時(shí)應(yīng)用，可以比較直觀的觀察子宮及輸卵管及盆腔內(nèi)的情況，為治療不孕的金標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)將2009年1月—2012年1月我院收治的210例不孕患者的應(yīng)用宮腹腔鏡聯(lián)合治療情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月—2012年6月我院收治的不孕210例患者，年齡20~40歲，平均年齡（29±4.3）歲。原發(fā)性不孕者95例，平均不孕時(shí)間（3±1.7）年，繼發(fā)性不孕者105例，平均不孕時(shí)間（4±2.5）年，均符合不孕癥診斷。其中，繼發(fā)性不孕中，有人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)史的79例，異位妊娠史的12例，切除一側(cè)輸卵管的3例，自然流產(chǎn)史的6例，分娩史的5例。

1.2 方法

1.2.1 所有患者均經(jīng)門診及不育癥篩查 男方行精液常規(guī)、生殖器

超聲、性交后試驗(yàn)等排出男性不育，女方行性激素檢查、抗精子抗體等檢查，排出無(wú)排卵性不孕。行子宮附件超聲、子宮輸卵管造影等檢查，適宜行宮腹腔鏡手術(shù)。術(shù)前常規(guī)檢查血、尿常規(guī)，凝血分析，肝功，腎功，傳染病檢查，檢查心電圖、胸正位片及宮頸細(xì)胞學(xué)，無(wú)手術(shù)禁忌癥。

1.2.2 子宮輸卵管造影 HSG采用常規(guī)方法：經(jīng)門診不孕科行子宮附件超聲等檢查，排出盆腔腫物等明顯的盆腔病變，碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性，于月經(jīng)干凈后3~7 d行子宮輸卵管造影檢查。術(shù)前向其告知行碘油子宮輸卵管造影的相關(guān)事項(xiàng)，并簽署知情同意書?；颊吲趴瞻螂?，取膀胱結(jié)石位，局部消毒后經(jīng)雙腔氣囊管注入40%碘化油5~8 mL，行X線攝片，如輸卵管未見充盈，再次注入適量的碘化油后攝片，24 h后拍第三張片，觀察盆腔有無(wú)造影劑，造影劑在盆腔的彌散情況，子宮輸卵管內(nèi)有無(wú)造影劑殘留，初步做出診斷。

1.2.3 經(jīng)HSG檢查 子宮、輸卵管形態(tài)走形正常的有30例，患者月經(jīng)規(guī)律，在門診給予促排卵、監(jiān)測(cè)卵泡及指導(dǎo)同房治療3個(gè)月。仍不孕，行宮腹腔鏡手術(shù)。有異常的，如輸卵管末端未顯影，輸卵管扭曲、梗阻，或子宮形態(tài)不規(guī)則，子宮大小異常等，直接行宮腹腔鏡手術(shù)。

表1 宮腹腔鏡檢查結(jié)果

1.2.4 宮腹腔鏡檢查 ①時(shí)間選擇：患者月經(jīng)干凈后3~7 d施術(shù)。②麻醉選擇：所以患者均實(shí)行全身復(fù)合麻醉。③手術(shù)方法：首先行宮腔鏡檢查，患者取膀胱結(jié)石位，常規(guī)消毒外陰及陰道，經(jīng)5%葡萄糖液或0.9%氯化鈉液膨?qū)m后，插入宮腔檢查鏡，按順序觀察子宮的前、后壁、宮底及雙側(cè)宮角、輸卵管開口法[2]，了解宮腔的大小、形態(tài)、子宮內(nèi)膜及輸卵管的開口情況。在退鏡時(shí)注意觀察宮頸管情況。然后，用CO2行氣腹，壓力10 mmHg,在臍部用1 cm穿刺椎刺入，置入德國(guó)WOIL腹腔鏡檢查，按順序檢查腹腔，盆腔及生殖器，然后用稀釋美蘭液10~20 mL行輸卵管通液術(shù)，觀察雙側(cè)輸卵管的形態(tài)改變，了解輸卵管通暢程度及情況。術(shù)中有子宮縱膈、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生及粘膜下子宮肌瘤等，施行相應(yīng)的處置，有盆腔粘連、輸卵管粘連、多囊卵巢及輸卵管積水等，給予相應(yīng)的治療，腹腔鏡手術(shù)操作結(jié)束后，歲盆腔進(jìn)行沖洗，清除盆腔內(nèi)積液[3]。

2 結(jié)果

2.1 宮腹腔鏡檢查結(jié)果

檢查結(jié)果以輸卵管粘連及子宮發(fā)育異常多見。見附表：

2.2 手術(shù)情況

210例患者中，宮腔鏡下診斷為子宮內(nèi)膜息肉或子宮內(nèi)膜增生的，行診刮術(shù)或息肉摘除術(shù)；宮腔膜性粘連的，行診刮術(shù)，宮腔肌性粘連，子宮中膈，粘膜下子宮肌瘤的，在腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔電切鏡電切宮腔粘連、子宮中膈及粘膜下子宮肌瘤；輸卵管間質(zhì)部梗阻的行宮腔鏡下輸卵管疏通術(shù)。腹腔鏡診斷為盆腔炎的（包括盆腔粘連、輸卵管粘連、梗阻、積水）行腹腔鏡粘連松解術(shù)，輸卵管傘端成形術(shù)或造口術(shù)，使輸卵管、卵巢及子宮恢復(fù)正常的解剖位置。腹腔鏡下行輸卵管通液術(shù)，直視下觀察輸卵管的走形及通暢程度，傘端有美蘭液溢出，證明輸卵管通暢。通液后應(yīng)用地塞米松、慶大霉素、糜蛋白酶及生理鹽水混合液。子宮內(nèi)膜異位癥的行病灶電灼術(shù)或囊腫剝除術(shù)，并多次沖洗盆腔法[4]；多囊卵巢的行卵巢電灼打孔術(shù)，子宮肌瘤表淺的行肌瘤核除術(shù)。盆腔粘連松解及卵巢電灼術(shù)后，局部置入聚乳酸防粘連凝膠預(yù)防再次粘連。所以切除的標(biāo)本均經(jīng)病理證實(shí)符合術(shù)中診斷。具體情況見表2。

表2 宮腹腔鏡手術(shù)情況

表2顯示，盆腔粘連松解術(shù)，輸卵管傘端造口或成形術(shù)，卵巢電灼打孔術(shù)及診刮術(shù)為主要術(shù)式。

3 討論

3.1 宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)對(duì)不孕癥病因診治

宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可以在一次麻醉下同時(shí)進(jìn)行，對(duì)宮腔、盆腔內(nèi)情況檢查，并行針對(duì)性的治療[5]。宮腔鏡檢查，直視下清晰地觀察宮腔的形態(tài)、子宮內(nèi)膜及輸卵管開口情況，因而可以明確影響妊娠的宮腔因素，并在微創(chuàng)的情況下對(duì)影響受精卵著床的內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤等進(jìn)行治療。對(duì)于輸卵管近端梗阻的情況，可以在腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡輸卵管插管疏通術(shù)，不僅可以避免因輸卵管痙攣造成的輸卵管不通的假陰性情況出現(xiàn)，而且對(duì)輸卵管因炎性滲出物或組織碎片形成的阻塞情況可以直接疏通，使輸卵管復(fù)通。同時(shí)，腹腔鏡能直視下觀察輸卵管充盈、形態(tài)及傘端美蘭液溢出的情況，避免了單純宮腔鏡輸卵管疏通的盲目性和通暢假象。對(duì)于輸卵管遠(yuǎn)端阻塞，可以行腹腔鏡手術(shù)，并且，腹腔鏡輸卵管周圍粘連及盆腔粘連有較好的治療效果，使盆腔內(nèi)器官恢復(fù)至正常生理狀態(tài)。宮腔鏡見同時(shí)使用，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，微創(chuàng)，提高對(duì)不孕的診斷和治療結(jié)果，是女性不孕的最有效的方法。

3.2 腹腔鏡可以直觀，全面準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)盆腔內(nèi)生殖器的形態(tài)及周圍情況，幾乎無(wú)盲區(qū)

針對(duì)不同的盆腔內(nèi)病變進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。盆腔粘連松解或輸卵管造口術(shù)后，輸卵管的結(jié)構(gòu)和功能得以恢復(fù)，卵巢和輸卵管的正常解剖關(guān)系亦恢復(fù)，使輸卵管更容易去“拾卵”；卵巢表面的膜狀粘連帶或包裹粘連去除后，卵巢可以恢復(fù)排卵；卵巢電灼打孔術(shù)后，使卵巢皮質(zhì)出現(xiàn)薄弱部位，可以順利排卵；內(nèi)異病灶去除后，盆腔內(nèi)環(huán)境得以改變，增加受孕幾率。目前，宮、腹腔鏡聯(lián)合治療已是治療女性不孕的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)雙側(cè)輸卵管梗阻或盆腔粘連較重，手術(shù)失敗的患者，建議施行輔助生殖技術(shù)方法，避免不必要的盲目治療[6]。

3.3 不孕因素分析

近年來(lái)，隨著性傳播疾病、宮內(nèi)感染的增多，女性不孕也在不斷增多。最常見的因素為輸卵管阻塞、盆腔粘連及多囊卵巢綜合征。繼發(fā)性不孕癥中慢性盆腔炎的發(fā)病率明顯高于原發(fā)性不孕，考慮與流產(chǎn)時(shí)宮腔操作史有關(guān)。原發(fā)性不孕癥中盆腔結(jié)核或子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)，考慮結(jié)核桿菌侵犯輸卵管及盆腔，對(duì)輸卵管壁破壞及造成盆腔粘連導(dǎo)致不孕。有功能的子宮內(nèi)膜異位至盆腔，影響盆腔內(nèi)環(huán)境，也造成不孕。盆腔及輸卵管粘連，改變了輸卵管的走行，限制輸卵管正常蠕動(dòng)，輸卵管拾卵障礙，卵巢排卵障礙，均導(dǎo)致不孕。宮腔內(nèi)異常，影響受精卵著床，也可導(dǎo)致不孕。

綜述所述，宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查能準(zhǔn)確判斷女性不孕的因素，同時(shí)，針對(duì)不同情況進(jìn)行微創(chuàng)治療，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，是目前診治女性不孕的最佳方法。

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