孫 佳，王 紅，宋清揚，王潤霞，任劍羽，楊 波，付曉華

腦卒中是臨床上的常見病，卒中后常并發(fā)情感障礙。國外研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者的抑郁發(fā)生率為40.1%［1］，我國發(fā)生率為34.2%［2］。在卒中患者的治療和康復(fù)中，早期識別和治療卒中后抑郁非常重要［3］。根據(jù)腦卒中后抑郁的發(fā)病機制，其治療應(yīng)包括藥物控制、認(rèn)知－行為治療、音樂治療、中醫(yī)針刺療法、經(jīng)顱電磁刺激療法、電休克等［4］。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）作為卒中后抑郁的無創(chuàng)治療探索對臨床工作有一定意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取在北京市隆福醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2008年8月—2010年2月住院的急性缺血性卒中后抑郁患者100例，均為卒中發(fā)病后7d內(nèi)入院，隨機分為Ⅰ組（重復(fù)經(jīng)顱磁刺激配合藥物治療組），Ⅱ組（單純藥物治療組）。Ⅰ組患者50例，男性39例，女性11例；年齡40歲～84歲（64.62±11.45歲）。Ⅱ組患者50例，男性34例，女性16例；年齡39歲～82歲（66.50±11.09歲）。

1.2 入組條件 ①頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的腦梗死；②首次發(fā)病或既往發(fā)病后無遺留癥狀；③均符合全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)MRI或CT證實；④既往無癲癇、精神疾病、腦外傷、嚴(yán)重心臟病史；⑤神志清醒，無明顯失語及理解障礙。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)生評定符合CCMD－3抑郁狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者同意并簽訂知情同意書。

1.3 排除條件 ①腦出血、進展性卒中。顱內(nèi)感染、顱內(nèi)腫瘤。②出現(xiàn)癲癇或意識障礙。③心（心功能三級以上）、肺（呼吸衰竭）、腎（腎功能不全尿毒癥期）嚴(yán)重的功能障礙。④體內(nèi)有金屬物（如心臟起搏器及金屬支架）。⑤孕婦及兒童。

1.4 試驗方案 采用隨機對照試驗方案，將確診的100例卒中后抑郁患者隨機分成兩組。I組于發(fā)病后第8天開始重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，治療使用頻率為1Hz，強度為90%運動閾值刺激雙側(cè)前額部，每側(cè)刺激30次為1個序列，每日一個序列，連續(xù)治療14d。兩組患者均從發(fā)病后第8天起單純服用氟哌噻噸美利曲辛片（10.5mg），早晨1片（不再加用其他抗抑郁藥物治療）。兩組患者分別于患病后第7天和第21天以漢密爾頓抑郁測評量表（Hamilton Rating Scale for Depression，HAMD，17項）、抑郁自評量表（SDS）評分。

1.5 治療方法 兩組患者均按照《急性缺血性腦卒中患者處理的建議》原則執(zhí)行。

1.6 觀察指標(biāo) HAMD、SDS評定在患者情緒穩(wěn)定時，由經(jīng)培訓(xùn)且不知受試者分組信息的神經(jīng)科醫(yī)師評定。

1.7 不良反應(yīng) 治療期間觀察患者無頭痛、聽力障礙及癲癇發(fā)作等不良反應(yīng)。治療前后均進行心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、水電解質(zhì)及血糖等檢查。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理 采取SPSS 13.0分析，經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者HAMD、SDS評分 兩組患者HAMD、SDS評分治療后較治療前降低（P＜0.01）。兩組發(fā)病后第7天HAMD、SDS，評分無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。發(fā)病后第21天HAMD、SDS評分，Ⅰ組分值較Ⅱ組分值低（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者HAMD、SDS評分（±s）分

表1 兩組患者HAMD、SDS評分（±s）分

組別 HAMD發(fā)病后7d 治療后21d SDS發(fā)病后7d 治療后21dⅠ組 30.91±4.46 19.78±3.33 55.18±5.79 26.56±4.15Ⅱ組 30.76±4.43 21.22±3.28 55.28±5.82 31.65±4.91 t值 0.163 2.444 0.097 6.09 P 0.872 0.018 0.923 0

2.2 不良反應(yīng) 治療期間有12例患者在開始重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療的前3d主訴頭疼，表現(xiàn)為緊張性頭痛。其中8例患者在休息后于第2天頭疼癥狀完全緩解。另外4例休息后亦感不適，復(fù)查頭顱CT未發(fā)現(xiàn)腦出血，予對乙?；臃煤蠛棉D(zhuǎn)。所有患者均未出現(xiàn)癲癇及聽力障礙等嚴(yán)重不良反應(yīng)。參加重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療的患者均完成14d的治療。治療前后行心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、水電解質(zhì)及血糖等檢查均無明顯異常。

3 討 論

卒中后抑郁不僅會加重患者精神痛苦，直接影響卒中患者的神經(jīng)功能康復(fù)及生活質(zhì)量［5］。對腦卒中后抑郁、積極干預(yù)是非常必要的［6］。卒中后抑郁可明顯增加卒中患者的致殘率和死亡率［7］。目前臨床上主要使用SSRIs類藥物，但是這類藥物起效時間在（2～4）周以上，起效慢影響患者的早期康復(fù)治療。黛力新是由三氟噻噸和四甲蒽丙胺兩種成分組成，這兩個成分在治療上有很好的協(xié)同效應(yīng)，而在副作用方面則有拮抗效應(yīng)。黛力新能有效抗抑郁、抗焦慮，起到雙向調(diào)節(jié)的作用。對于腦器質(zhì)性情感障礙可在短期內(nèi)改善患者軀體癥狀，不產(chǎn)生成癮、耐藥、嗜睡等副作用。本試驗結(jié)果提示患者單獨口服此藥效果明顯。但是此次研究病例數(shù)較少，沒有設(shè)不同藥物及不同劑量的對照組，故無其他藥物治療效果比較。對于卒中后抑郁治療的最優(yōu)化藥物及劑量有待更多的臨床證據(jù)證實。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是近年來用于改善大腦皮層功能的技術(shù)。將特殊的短波電磁放在患者的頭皮，強度與MRI相當(dāng)，但更集中，這種磁脈沖向MRI一樣容易穿過顱骨，但由于是短脈沖，故不是靜止場［8］。試驗結(jié)果采用低頻率TMS（1Hz）可降低腦活動，高頻率（5Hz）可增加腦活動［9］。對于精神科一些藥物難治性抑郁癥效果明顯［9－11］。卒中后抑郁從病因?qū)W上區(qū)別于內(nèi)源性抑郁，但機制均為皮層活動的反應(yīng)，在以往的藥物治療學(xué)上兩者存在一致性。但卒中后抑郁發(fā)病率明顯高于內(nèi)源性抑郁，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療用于卒中后抑郁及卒中后肢體功能障礙的治療效果肯定［12，13］。但是對于使用時間、位置、頻率、強度均無明確意見。此次研究認(rèn)為頻率為1Hz，強度為90%運動閾值的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可改善急性前循環(huán)缺血性腦卒中后抑郁患者的抑郁癥狀。在患者病情穩(wěn)定后可盡早開始治療。但是此次研究由于病例數(shù)較少沒有對卒中的嚴(yán)重程度進行分層，亦沒有對重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的刺激頻率及強度進行分層研究。故對于卒中后抑郁治療的最優(yōu)化頻率及強度有待更多的臨床證據(jù)證實。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療后有報道出現(xiàn)頭痛、頭部不適、聽力障礙、耳鳴等。少數(shù)學(xué)者報道可誘發(fā)癲癇發(fā)作，但其刺激頻率多在（10～25）Hz，刺激強度均在閾強度以上［19］。本實驗治療中有12例患者出現(xiàn)頭疼，表現(xiàn)為緊張性頭痛，但是在休息后或予對乙?；臃煤蠛棉D(zhuǎn)。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對改善急性缺血性腦卒中后抑郁患者的抑郁癥狀有一定的效果。

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