楊志剛，羅陸一，殷建明，張衛(wèi)斌

應(yīng)用頭面部望診計(jì)分法對(duì)165例望診有異常的患者進(jìn)行計(jì)分，患者就診時(shí)、3個(gè)月后、半年后、1年后的MRI檢查結(jié)果觀察顯示，對(duì)預(yù)測(cè)及診斷腦梗死有診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年4月—2012年3月我院心血管病科門診及住院患者165例，其中男性93例，女性72例；年齡40歲～80歲，平均63.5歲。所有病例均為頭面部望診有異常者（符合納入標(biāo)準(zhǔn)），并采用頭面部望診計(jì)分法進(jìn)行計(jì)分。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1986年中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)修訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的 《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合上述中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血發(fā)作或出血性中風(fēng)及混合性中風(fēng)患者；經(jīng)檢查證實(shí)由腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病、代謝障礙等原因引起的腦栓塞者；妊娠或哺乳期婦女；合并有重度貧血、全身免疫性疾病、血液病、惡性腫瘤病史、面神經(jīng)麻痹、肝腎功能不全及精神病患者；有固定金屬義齒或頭顱內(nèi)有其他金屬物體植入的患者；受試者依從性差，不能配合檢測(cè)者。

1.4 資料采集

1.4.1 設(shè)計(jì)統(tǒng)一的腦梗死望診觀察表配備比色板，舌診圖譜，數(shù)碼照相機(jī)，計(jì)算機(jī)錄入系統(tǒng)，量角器，直尺。由兩名中級(jí)以上職稱醫(yī)師同步觀察望診結(jié)果，經(jīng)1名主任醫(yī)師審核后填入觀察表內(nèi)，并記錄其他一般資料，采用雙人雙機(jī)錄入，取平均值。

1.4.2 望診資料采集環(huán)境 設(shè)立專用望診室（面積16m2），以充足自然光為主光源，輔光源采用房間頂置節(jié)能燈（25W，4個(gè)，2具），環(huán)境安靜。資料采集時(shí)間為09：00～11：00。望診醫(yī)師要求：心情舒暢，無色盲，無眼疾?；颊咭螅盒那槠届o，呼吸均勻，不化妝，未吸煙及飲酒，未進(jìn)食染舌苔飲食及藥物，未服用影響面部及體表色度的藥物，靜坐30min。淡鹽水漱口3次，面向自然光方向采取坐位。

1.4.3 采集資料 將觀察表中的項(xiàng)目?jī)?nèi)容及所拍攝數(shù)碼圖片，獲得數(shù)據(jù)對(duì)應(yīng)錄入觀察表。

1.5 各部位望診方法 醫(yī)師用肉眼觀察，結(jié)合使用數(shù)碼照相機(jī)拍攝。數(shù)碼相機(jī)采用自動(dòng)模式，3倍焦距，相機(jī)距離各望診部位垂直距離30cm拍照（均不使用閃光燈）。

1.6 各部位望診評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 望舌 患者端坐平視，將舌自然伸出，避免用力伸舌及伸舌時(shí)間過長(zhǎng)。

1.6.1.1 舌體歪斜 將拍攝的照片錄入計(jì)算機(jī)。以鼻尖為頂點(diǎn)，印堂與鼻尖的連線及延長(zhǎng)線為參照線（A線），舌體正中線及延長(zhǎng)線為觀測(cè)線（B線），用量角器測(cè)量A線與B線所構(gòu)成的夾角大小。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：夾角0°為0分；0°＜夾角≤5°為1分，5°＜夾角≤10°為2分，10°＜夾角≤15°為3分，夾角＞15°為4分。

1.6.1.2 舌體抖動(dòng) 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無為0分，有為1分。

1.6.1.3 舌質(zhì) 以比色板、舌診圖譜作為參照標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：淡紅為0分；淡暗為1分；紫暗或瘀點(diǎn)、瘀斑為2分。

1.6.1.4 舌苔 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：薄白為0分；薄白膩或薄黃膩為1分；白厚膩／黃厚膩／鏡面舌／剝（落）苔／灰黑苔為2分。

1.6.2 望口角 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：有或無笑容時(shí)口角均無歪斜為0分，有笑容時(shí)歪斜為1分，無笑容時(shí)歪斜為2分。

1.6.3 望口唇 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：薄厚均勻?yàn)?分，左右厚薄不均勻?yàn)?分。

1.6.4 望鼻唇溝 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：有或無笑容時(shí)雙側(cè)均對(duì)稱為0分，有笑容時(shí)一側(cè)變淺為1分，無笑容時(shí)一側(cè)變淺為2分。

1.6.5 望人中溝 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無歪斜、色正、無變淺為0分；色暗為1分；變淺為2分；歪斜為2分。

1.6.6 望耳部腦功能區(qū)（耳垂） 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無陽性反應(yīng)為0分；有陽性反應(yīng)為1分。陽性反應(yīng)包括：變色、變形、血管充盈、結(jié)節(jié)、丘疹、脫屑。

1.6.7 望眉 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：左右對(duì)稱、高度一致為0分；左右眉高低不同為1分。

1.6.8 望眼瞼 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無下垂、左右對(duì)稱為0分；下垂、左右不對(duì)稱為1分。

1.6.9 望目銳眥 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無下垂為0分，下垂、左右不對(duì)稱為1分。

1.7 資料處理 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者：①按照上述各部位望診方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，計(jì)算出總積分值，逐項(xiàng)填入觀察表內(nèi)。對(duì)患者進(jìn)行頭顱核磁共振成像（MRI）檢查，發(fā)現(xiàn)有腦梗死者視為觀察終點(diǎn)，記錄為陽性，本例患者觀察結(jié)束；未發(fā)現(xiàn)有腦梗死者，記錄為陰性。②3個(gè)月后對(duì)①中記錄為陰性的患者，再次按照上述方法進(jìn)行望診評(píng)分及頭顱MRI檢查，發(fā)現(xiàn)有腦梗死者視為觀察終點(diǎn)，記錄為陽性，本例患者觀察結(jié)束；未發(fā)現(xiàn)有腦梗死者，記錄為陰性。③半年后對(duì)②中記錄為陰性的患者進(jìn)行望診評(píng)分及頭顱MRI檢查，記錄方法相同。④1年后對(duì)③中記錄為陰性的患者進(jìn)行望診評(píng)分及頭顱 MRI檢查，記錄方法相同。

2 結(jié) 果

165 例望診有異常的患者就診時(shí)即行頭顱MRI檢查，確診患有腦梗死者25例（15.2%），其中望診總積分值在16分及以上者22例。MRI共檢查病灶117個(gè)，數(shù)目1～13個(gè)，直徑2mm～23mm，2個(gè)或以上病灶者20例。病灶分布：基底節(jié)區(qū)61個(gè)，內(nèi)囊13個(gè)，側(cè)腦室7個(gè)，外囊區(qū)9個(gè)，橋腦5個(gè)，顳葉7個(gè)，頂葉3個(gè)，丘腦5個(gè)，枕葉6個(gè)，中腦1個(gè)。陰性者140例。3個(gè)月后對(duì)140記錄為陰性的患者，再次望診評(píng)分及頭顱MRI檢查，新發(fā)現(xiàn)有腦梗死者6例（3.6%）。6例患者6個(gè)月前望診總積分值16分及以上者2例（1.2%）。MRI共檢查病灶33個(gè)，數(shù)目1～9個(gè)，直徑2mm～16mm，2個(gè)或以上病灶者5例。病灶分布：基底節(jié)區(qū)17個(gè)，內(nèi)囊5個(gè)，外囊區(qū)1個(gè)，側(cè)腦室2個(gè)，顳葉3個(gè)，頂葉1個(gè)，丘腦2個(gè)，枕葉2個(gè)。

半年后對(duì)134記錄為陰性的患者，再次進(jìn)行望診評(píng)分及頭顱MRI檢查，新發(fā)現(xiàn)有腦梗死者8例（4.85%）。8例患者1年前望診總積分值16分及以上者1例（0.6%）。MRI共檢查病灶46個(gè)，數(shù)目1～10個(gè)，直徑2mm～20mm，2個(gè)或以上病灶者6例。病灶分布：基底節(jié)區(qū)29個(gè)，內(nèi)囊3個(gè)，外囊區(qū)2個(gè)，側(cè)腦室3個(gè)，橋腦1個(gè)，顳葉3個(gè)，頂葉1個(gè)，丘腦2個(gè)，枕葉2個(gè)。

1年后對(duì)126例記錄為陰性的患者，再次進(jìn)行望診評(píng)分及頭顱MRI檢查，新發(fā)現(xiàn)有腦梗死者4例（2.42%）。4例患者1年前望診總積分值16分及以上者1例（0.6%）。MRI共檢查病灶21個(gè)，數(shù)目1～9個(gè)，直徑2mm～16mm，2個(gè)或以上病灶者3例。病灶分布：基底節(jié)區(qū)13個(gè)，內(nèi)囊2個(gè)，側(cè)腦室1個(gè)，顳葉2個(gè)，頂葉1個(gè)，枕葉2個(gè)。詳見表1。

表1 165例望診異?；颊吣X梗死患病率及積分關(guān)系

3 討 論

中醫(yī)診斷是判斷疾病和治療疾病的前提。中醫(yī)診病，主要有望、聞、問、切4種方法，簡(jiǎn)稱為“四診”。有諸于內(nèi)，必形之于外。人體是一個(gè)有機(jī)的整體。機(jī)體內(nèi)部臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)的生理和病理變化，必然有某種征象表現(xiàn)于外。因此，通過望、聞、問、切這4種診斷方法，診察疾病表現(xiàn)在各個(gè)方面的癥狀，就可以了解疾病的病因、性質(zhì)和它的內(nèi)在聯(lián)系，從而為進(jìn)一步的辨證論治提供依據(jù)。望診在四診中居于首位，在中醫(yī)診斷中有重要的作用和意義。望診，就是醫(yī)生用眼睛觀察患者全身和局部神色、形態(tài)的變化。它包括全身望診、局部望診、望舌象及望排出物等。中醫(yī)望診以五行學(xué)說和整體觀念為理論基礎(chǔ)，認(rèn)為體表任何一個(gè)相應(yīng)的局部都有可能反映身體臟腑功能或疾患的信息。正如《靈樞·本臟》記載：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣”，由表面局部微小的變化而測(cè)知整體的狀態(tài)，即所謂“見微知著”。正是這種診斷思想，決定了望診診法在疾病診斷中的優(yōu)勢(shì)和實(shí)用性。通過望診，運(yùn)用司內(nèi)揣外、見微知著、以常達(dá)變的方式，來測(cè)知異常變化與病因。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)之發(fā)生，主要在于陰陽臟腑功能失調(diào)，加之多種誘因，虛、火、風(fēng)、痰、氣、血六端在一定條件下，互相影響，相互作用而突然致陰陽互不維系出現(xiàn)的危急證候。其致病邪氣多樣，病機(jī)變化多端，素體之差異而致臨床表現(xiàn)差異明顯，這使望診顯得更重要。進(jìn)行頭面部望診的研究對(duì)判斷病性、病因、指導(dǎo)治療、了解預(yù)后有著重要的臨床意義。

羅陸一教授望診腦梗死患者，從望人中溝左右深淺、口唇歪斜、望眼瞼、手指、指甲、舌等方面望診及四診合參，綜合評(píng)價(jià)，辨證治療［1］。并指出望診能提供準(zhǔn)確而有效的病理訊息，這些訊息甚至早于顱腦核磁共振、顱腦CT等輔助檢查，具有發(fā)現(xiàn)早、診斷準(zhǔn)確性好，可重復(fù)性高、簡(jiǎn)便廉驗(yàn)，“未病先知”的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。因此頭面部望診可作為腦梗死患者臨床診斷的第一窗口，為中醫(yī)立法、選方、用藥提供依據(jù)，也可以作為腦梗死治療效果評(píng)價(jià)的判斷工具。

許多學(xué)者從耳郭望診［2］、耳郭特異性變化望診［3］、舌診［4］、面部望診［5］等方面進(jìn)行了積極的探索，取得了規(guī)律性的成果。

本研究通過對(duì)165例望診有異?；颊叩淖粉欕S訪，比對(duì)患者就診時(shí)、3個(gè)月后、半年后、1年后的MRI檢查，共查出腦梗死43例（26.1%），其中總積分值在16分及以上的26例（60.5%）。頭面部望診具有預(yù)測(cè)及診斷腦梗死的價(jià)值，且與積分值存在相關(guān)性。目前本研究仍在繼續(xù)，并將追蹤患者1年半及2年時(shí)段的病情變化和顱腦核磁共振結(jié)果，進(jìn)一步探討積分階梯值大小與腦梗死發(fā)病的關(guān)系，以及頭面部望診在預(yù)測(cè)、診斷腦梗死中的規(guī)律。

［1］司徒寶珍.羅陸一教授望診辨治腦梗塞的經(jīng)驗(yàn)［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，1：1－3.

［2］劉曉銘，王茵萍.耳廓望診的意義及前景［J］.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，8：589－591.

［3］劉禮梅，張慶萍.中風(fēng)患者耳廓特異性變化的臨床觀察與研究［J］.針灸臨床雜志，2009，25（10）：6－7.

［4］徐西元.中風(fēng)舌象的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律及意義［J］.國(guó)際中醫(yī)中藥雜志，2009（5）：44.

［5］蔡藝芳，李燦東.中醫(yī)面部望診研究概況［J］.河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，22（128）：84－86.