任 杰

高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，其腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發(fā)癥致殘、致死率極高[1]。盡管不斷更新的各種高血壓治療指南為人們提供了原則性的治療方案，但是在具體的臨床工作中，醫(yī)師仍在不斷地探索每個(gè)具體患者的個(gè)體化治療方案，以期達(dá)到最大限度降低并發(fā)癥和病死率的目的。

1 資料和方法

1.1 一般資料 入選患者為筆者所在單位2009￣01—2011￣12原發(fā)性高血壓2級(jí)患者48例。年齡36～78歲，平均56歲。其中男33例，女15例。入選標(biāo)準(zhǔn)：治療前行24 h動(dòng)態(tài)血壓（ABPM）檢測，清晨血壓明顯增高或血壓晝夜節(jié)律消失（非勺形血壓）患者。4周內(nèi)隨機(jī)檢測血壓<140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者不入選。

1.2 治療方法 48例高血壓患者隨機(jī)分為2組，所服藥物均為苯磺酸左旋氨氯地平片（施慧達(dá)藥業(yè)集團(tuán)）2.5 mg，1次/d。1組晨起時(shí)服藥，另1組為晚8時(shí)服藥，常規(guī)監(jiān)測隨機(jī)血壓，4～6周后復(fù)測ABPM。

1.3 觀察指標(biāo) 采用德國Mobil-O-Graph無創(chuàng)性攜帶式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀，記錄24 h血壓數(shù)據(jù)，有效記錄次數(shù)>90%為有效記錄，

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，數(shù)值以±s表示。兩組間及同組治療前后數(shù)據(jù)采用非配對t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表 1 不同時(shí)間服用苯磺酸左旋氨氯地平降壓治療前后 ABPM（±s，mmHg）

表 1 不同時(shí)間服用苯磺酸左旋氨氯地平降壓治療前后 ABPM（±s，mmHg）

24 h平均血壓 白天 夜間收縮壓 舒張壓 收縮壓 舒張壓 收縮壓 舒張壓清晨組（n=24）治療前 149±15 96±10 146±13 95±11 148±16 84±10治療后 133±12 83±9 133±12 84±10 128±13 83±11睡前組（n=24）治療前 151±16 94±12 155±16 95±11 150±17 93±13治療后 130±11 84±11 136±12 82±13 120±13 76±13

2 結(jié)果

2.1 ABPM檢測結(jié)果 2組高血壓患者一般臨床資料相似，服藥品種和劑量相同，但服藥時(shí)間分別為清晨和睡前，治療4～6周后均能有效降壓，ABPM檢測結(jié)果顯示治療后白天平均收縮壓分別為：（133±12）mmHg 和 （130±11） mmHg，舒張壓平均為（84±10） mmHg 和（82±13） mmHg，組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。而治療后夜間平均收縮壓分別為（128±13）和（120±13） mmHg，舒張壓平均 為（83±11） mmHg 和（76±13） mmHg，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05，表 1）。

2.2 勺型和非勺型血壓例數(shù)比較 清晨服藥組和睡前服藥組ABPM檢測結(jié)果顯示二種方法均能使大多數(shù)高血壓患者的晝夜節(jié)律得到改善，晨起服藥組24例患者治療4～6周后有15例夜間血壓明顯下降，恢復(fù)為勺型血壓，而另9 例雖然夜間血壓有所下降，但未能恢復(fù)為勺型血壓。睡前服藥組24例患者中，有21例恢復(fù)為勺型血壓，3例未能恢復(fù)為勺型血壓。睡前服藥組對高血壓患者晝夜節(jié)律的改善優(yōu)于清晨服藥組（P<0.05，表 2）。

表 2 不同服藥方法治療后晝夜節(jié)律改善情況

3 討論

我國約有2億多高血壓患者[1]。目前高血壓病尚無根治的可能，其治療目標(biāo)是最大限度的預(yù)防和/或減少高血壓病患者心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。目前多建議盡可能使用長效降壓藥物以達(dá)到平穩(wěn)降壓，提高患者的治療依從性，常規(guī)治療早晨服藥為主流方法大都能得到很好的療效。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，盡管有時(shí)不同個(gè)體的一般臨床資料相似，但是相同的治療方案對不同的個(gè)體療效明顯不同。在對比臨床一般資料相似，清晨和睡前不同時(shí)間服用相同劑量的苯磺酸左旋氨氯地平片治療的兩組高血壓病患者降壓結(jié)果發(fā)現(xiàn)白天有相似的降壓效果。在目前國人監(jiān)測血壓多以診所偶測血壓為主，易忽視夜間血壓曲線增高的現(xiàn)象，給人以血壓得到很好控制的假象。

健康成人的血壓存在晝夜節(jié)律變化，夜間血壓較白天下降10%～20%，根據(jù)血壓曲線形態(tài)稱之為勺型血壓，如果此種節(jié)律變化消失，夜間血壓較白天下降不足10%，或高于白天血壓，稱之為非勺型血壓[2]。非勺型高血壓由于夜間血壓仍處于較高水平，各靶器官的供血?jiǎng)用}處于一定的舒張狀態(tài)，左心室壓力負(fù)荷持續(xù)存在，因而易合并心衰、冠心病、腦卒中、腎功能不全等靶器官損害[3，4]。有研究表明，高血壓患者的血壓晝夜節(jié)律與動(dòng)脈硬化嚴(yán)重程度相關(guān)，明顯影響左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）和大血管內(nèi)膜-中膜的厚度（IMT），與靶器官損害關(guān)系密切[5]。晝夜節(jié)律消失的患者蛋白尿發(fā)生率和頸動(dòng)脈斑塊的程度均明顯高于正常節(jié)律的患者[6]。特別是老年原發(fā)性高血壓晨峰者有更明顯的頸動(dòng)脈粥樣硬化、左心室肥厚,同時(shí)有心肌復(fù)極時(shí)間的延長[7]。維持血壓正常晝夜節(jié)律可以減緩動(dòng)脈硬化發(fā)展的進(jìn)程[8]。

雖然苯磺酸左旋氨氯地平是一種長效制劑，藥物半衰期達(dá)35 h以上，理論上給藥1次/d，7 d左右血內(nèi)藥物濃度可達(dá)穩(wěn)態(tài)，24 h均可起到平穩(wěn)降壓的作用，服藥時(shí)間不應(yīng)影響降壓效果。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)不同的服藥時(shí)間降壓效果還是有差異的。在對比不同時(shí)間服藥治療后ABPM檢測后發(fā)現(xiàn)無論何時(shí)服藥均能有效降低白天血壓，可改善大部分高血壓患者晝夜節(jié)律，但睡前服藥組更優(yōu)于清晨服藥組。此種差異有人認(rèn)為是由于口服藥物的首劑效應(yīng)所致，清晨服藥后很快進(jìn)餐導(dǎo)致生物利用度降低，到夜間藥物濃度顯著下降而導(dǎo)致夜間療效不好。睡前服藥則可避免此種效應(yīng)[9]。

盡管常規(guī)早上服用長效降壓藥物對大多數(shù)高血壓患者都有較好的療效，改善晝夜節(jié)律，還是有少部分患者效果不佳。因此在治療過程中應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，盡可能的根據(jù)ABMP檢測結(jié)果制定不同的給藥方案，最大限度的降低高血壓并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，從而達(dá)到預(yù)防高血壓靶器官損害的目的。

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