白立榜 劉 榮 馬張穩(wěn) 張民澤 劉志斌 董 喆

脛骨Pilon骨折是指累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠端骨折，目前臨床定義不明確，多指脛骨遠端約1/3處且累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠端骨折，包括踝關(guān)節(jié)和脛骨遠端的干骺端骨折、內(nèi)踝骨折、脛骨前緣骨折及脛骨后面橫形骨折。脛骨Pilon骨折多因軸向或扭轉(zhuǎn)暴力發(fā)生，常伴有干骺端骨質(zhì)壓縮或粉碎，其臨床治療較為困難，對其治療方式的爭議也十分廣泛。本研究為探討合理的治療方式，評價經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定對脛骨Pilon骨折的恢復(fù)效果及安全性[1-2]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對本院骨科2008年10月至2010年11月收治的42例脛骨Pilon骨折患者進行分組治療。

(1)分組方法：在患者及其家屬知情同意后，按照隨機數(shù)字表將上述患者平均分為兩組。觀察組21例：其中男性14例、女性7例；年齡19～48歲，平均年齡(35.5±17.1)歲；閉合性骨折17例(按Ruedi-Allgower分型，II型11例、III型6例)、開放性骨折4例(按Gustilo分型，I型3例，II型1例)，21例患者均接受經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療[3-4]。對照組21例：其中男性15例、女性6例；年齡21～47歲，平均年齡(36.4±15.9)歲；閉合性骨折15例(按Ruedi-Allgower分型：II型8例，III型7例)、開放性骨折6例(Gustilo分型：I型4例，II型2例)，21例患者均接受解剖型鋼板固定治療。

(2)致傷原因：墜落傷19例、交通事故傷14例、重物壓傷9例。

兩組患者年齡、性別、致傷原因及骨折類型等指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，臨床研究具有可比性。

1.2 治療方法

(1)觀察組患者接受經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療。行石膏托外固定，并對存在皮膚嚴重腫脹或挫傷者行跟骨結(jié)節(jié)牽引，抬高患側(cè)肢體，行連續(xù)硬膜外麻醉。采取1/3管形接骨板自外側(cè)切口固定腓骨，并在內(nèi)踝前方作一3～4 cm切口，使骨折斷端及關(guān)節(jié)面顯露，在C臂機透視下進行牽引手法復(fù)位，取2枚斯氏針分別打入接骨板兩端釘孔內(nèi)，穿脛骨兩層皮質(zhì)，后將同一規(guī)格鋼板保持與固定接骨板平行經(jīng)斯氏針套入，經(jīng)相對應(yīng)孔做皮膚小切口，骨折近端打入4枚螺釘，遠端打入3～5枚螺釘進行固定(如圖1所示)。術(shù)后第2天開始進行功能恢復(fù)性鍛煉，2周拆線。

圖1 經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定方式

(2)對照組患者接受解剖型鋼板固定治療。于小腿下段前側(cè)作一弧形切口，顯露骨折斷端，剝離骨膜并進行解剖復(fù)位，使用解剖型鋼板進行固定，縫合切口。術(shù)后鍛煉及拆線時間同觀察組[5]。

1.3 觀察指標

(1)參照Mazur評分系統(tǒng)對兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能進行評分[6]。＞92分為優(yōu)，87～92分為良，65～86分為中，＜65分為差，優(yōu)良率記為優(yōu)與良之和。

(2)對兩組患者術(shù)后骨不連、切口感染及切口裂開等并發(fā)癥情況進行統(tǒng)計。

1.4 隨訪

對所有患者進行2年的隨訪，隨訪中觀察患者骨折愈合時間及內(nèi)固定物斷裂情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0進行分析，對計數(shù)資料采用x2檢驗，對計量資料采用t檢驗，檢驗水準設(shè)定為a=0.05，當P＜0.05時為差異有統(tǒng)計學差意義。

2 結(jié)果

2.1 踝關(guān)節(jié)功能

觀察組術(shù)后踝關(guān)節(jié)評分優(yōu)11例，良6例，優(yōu)良率為81.0%；對照組評分優(yōu)6例，良7例，優(yōu)良率為61.9%。觀察組術(shù)后踝關(guān)節(jié)評分優(yōu)良率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學差意義(x2=7.945，P＜0.05)(見表1)。

表1 兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能對比n(%)

2.2 并發(fā)癥情況

觀察組出現(xiàn)2例骨不連，并發(fā)癥發(fā)生率為9.5%；對照組出現(xiàn)3例骨不連，1例切口感染，2例切口裂開，并發(fā)癥發(fā)生率為28.6%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學差意義(x2=3.716，P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對比n(%)

2.3 隨訪

圖2 經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板骨折愈合情況

觀察組平均骨折愈合時間為(14.6±3.2)個月，對照組平均骨折愈合時間為(17.1±4.6)個月，兩組患者均無內(nèi)固定物斷裂情況(如圖2所示)。觀察組骨折愈合時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學差意義(t=4.257，P＜0.05)。

3 討論

Pilon骨折是一種臨床常見骨折，由于關(guān)節(jié)面粉碎血運較差，導(dǎo)致該病治療困難，且并發(fā)癥發(fā)生率高居不下。在治療中，應(yīng)保證骨折復(fù)位、斷端固定及關(guān)節(jié)面平整，因此，選擇合適的治療方式是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵[7]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及骨折治療器械的革新，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療減少骨膜損傷、縮短愈合時間等優(yōu)勢逐漸受到臨床廣泛關(guān)注，大有取代解剖型鎖定鋼板治療的趨勢[8]。

為探究經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定對脛骨Pilon骨折的恢復(fù)效果及安全性，本研究對42例脛骨Pilon骨折患者進行分組治療。

(1)接受經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定的觀察組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)評分優(yōu)良率為81.0%，解剖型鎖定鋼板治療的對照組患者優(yōu)良率為61.9%，觀察組術(shù)后踝關(guān)節(jié)評分明顯優(yōu)于對照組，顯示了經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定療效良好。Boraiah等[9]認為，治療Pilon骨折應(yīng)以保護骨及軟組織活力為關(guān)鍵，在此基礎(chǔ)上進行關(guān)節(jié)面復(fù)位，以滿足踝關(guān)節(jié)早期活動。而踝關(guān)節(jié)功能指標亦是指示治療效果的關(guān)鍵因素，由于經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定對軟組織損傷較小，骨貼附度高，成角穩(wěn)定，更利于早期踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，可得到更好的療效。

(2)觀察組出現(xiàn)2例骨不連，并發(fā)癥發(fā)生率為9.5%，對照組出現(xiàn)3例骨不連，1例切口感染，2例切口裂開，并發(fā)癥發(fā)生率為28.6%。王樹相等[10]指出，影響Pilon骨折并發(fā)癥的主要原因為軟組織受損、感染及骨面壓迫等。而觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，顯示出經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定能夠有效避免上述誘因，從而最大限度降低患者并發(fā)癥發(fā)生的風險，安全性良好[11]。

(3)觀察組平均骨折愈合時間為(14.6±3.2)個月，對照組平均骨折愈合時間為(17.1±4.6)個月，兩組患者均無內(nèi)固定物斷裂情況，這主要是由于經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療較好地保證了骨折區(qū)血供，有效改善了斷端骨愈合能力，促進了骨折的早期愈合，亦縮短了患者功能鍛煉所需時間[12-13]。

4 結(jié)論

研究結(jié)果表明，在治療過程中應(yīng)重視軟組織的保護，以降低并發(fā)癥發(fā)生風險，和患者痛苦。同時，恢復(fù)骨折解剖狀態(tài)與否視患者狀態(tài)而定，若強行恢復(fù)解剖狀態(tài)會對骨膜及皮膚造成損傷，應(yīng)選擇維持骨折斷端穩(wěn)定的固定方式，以保護局部血運及骨膜組織[14-15]。

經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定能夠有效改善脛骨Pilon骨折患者踝關(guān)節(jié)功能評分，縮短骨愈合時間，且并發(fā)癥發(fā)生率低，是一類安全有效的治療方式。

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