車(chē) 媛 蔣金鵬 曹櫻花

持續(xù)性植物狀態(tài)(persistent vegetative state，PVS)是一種特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙，其特點(diǎn)是睜眼貌似清醒，但無(wú)意識(shí)活動(dòng)，有睡眠—覺(jué)醒周期，上述現(xiàn)象持續(xù)超過(guò)1個(gè)月者[1]。痙攣是通過(guò)牽張反射過(guò)度活動(dòng)而產(chǎn)生的肌肉緊張度異常增加的綜合征，常發(fā)生于下行運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束損害的過(guò)程，由于發(fā)病早期醫(yī)、患均將注意力放在危重患者生命體征的監(jiān)控和疾病本身的治療上，忽略了早期康復(fù)護(hù)理，從而導(dǎo)致了繼發(fā)性功能障礙的發(fā)生[2]。痙攣是腦外傷或脊髓損傷最常見(jiàn)的后遺癥。植物狀態(tài)患者產(chǎn)生痙攣或痙攣狀態(tài)最常見(jiàn)，其中痙攣狀態(tài)可以持續(xù)存在或周期性發(fā)作去大腦或去皮層狀態(tài)，患者可有出汗多、高代謝、負(fù)氮平衡消耗狀態(tài)和代謝紊亂等癥狀，需要進(jìn)行積極的治療。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年3月至2012年10月住院治療的98例重度顱腦損傷致持續(xù)性植物狀態(tài)的患者，其中男性72例，女性26例，年齡9～65歲，平均年齡為36歲。致傷原因：車(chē)禍傷53例，墜落傷37例，打擊傷8例；其中單純性腦損傷43例，復(fù)合性腦損傷55例。98例患者均符合我國(guó)急診醫(yī)學(xué)會(huì)1996年P(guān)VS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 方法

嚴(yán)重的顱腦損傷所致的持續(xù)性植物狀態(tài)的患者，不僅造成肢體癱瘓，同時(shí)伴有肌張力的改變及痙攣狀態(tài)的出現(xiàn)，入院后首先要進(jìn)行肌張力的評(píng)估，采用國(guó)際通用修訂的MAS分級(jí)法評(píng)定患者痙攣情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，康復(fù)護(hù)理前、后比較采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 康復(fù)護(hù)理方法

2.1 良肢位的擺放

實(shí)施正確的體位護(hù)理是控制痙攣保持肢體良好功能的關(guān)鍵[4]。具體方法如下。

(1)仰臥位?；颊哐雠P位時(shí)其下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)保持在伸展位，但膝關(guān)節(jié)不可過(guò)伸，踝關(guān)節(jié)背屈，腳趾伸展，并可在兩腿之間放1～2個(gè)枕頭，以保持髖關(guān)節(jié)輕度外展。四肢癱瘓者雙上肢放在身體兩側(cè)的枕頭上，肩下墊枕頭，確保兩肩不致后縮，肘伸展；若屈肌痙攣，則可在患者前臂綁枕頭或用壓力支具以保持其伸展位，腕背屈，手指輕度屈曲，拇指對(duì)掌。

(2)側(cè)臥位?；颊邆?cè)臥位時(shí)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)微屈，兩腿之間墊上雙枕，踝關(guān)節(jié)背屈，腳趾伸展；身下的上肢呈前屈位，肘伸展，前臂旋后位，上面的上肢放在胸前的枕頭上，手指微屈。

(3)若患者出現(xiàn)下肢嚴(yán)重的伸肌痙攣，必要時(shí)可采用“蛙形肢體”擺放，即使患者兩側(cè)髖關(guān)節(jié)外展、外旋，并屈曲約40o可有效抑制伸肌痙攣。

2.2 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)血液循環(huán)，保持關(guān)節(jié)和軟組織的最大活動(dòng)范圍。在患者受傷病情逐漸穩(wěn)定時(shí)各部位均需進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)2～5次，每日2次。操作要緩慢、輕柔和有節(jié)奏，避免捏握患肢和其他突然的快速動(dòng)作，以免發(fā)生或加重肌肉的痙攣。

(1)上肢包括肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和手腕關(guān)節(jié)的伸展、屈曲、內(nèi)外轉(zhuǎn)及手指關(guān)節(jié)間的伸展和屈曲。

(2)下肢包括髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和足踝關(guān)節(jié)的伸展與屈曲，髖關(guān)節(jié)的內(nèi)外展、內(nèi)外旋以及足踝關(guān)節(jié)的內(nèi)外旋。

2.3 針灸療法

針灸治療肌痙攣有一定的療效，針刺療法是治療PVS患者肌痙攣的重要手段之一。

(1)針刺拮抗肌側(cè)的穴位[5]。上肢穴位為曲池、外關(guān)、合谷、清冷淵及手三里。下肢取穴為殷門(mén)、委中、承筋、三陰交及太沖。將平針快速刺入穴位，得氣后每穴行較強(qiáng)的提插捻轉(zhuǎn)手法1 min。進(jìn)針動(dòng)作柔和，快速刺入皮下，根據(jù)肌肉豐厚度提插幅度1～3 cm，頻率為60次/min，捻轉(zhuǎn)角度為180o(±10o)，頻率為60次/min，以出現(xiàn)較強(qiáng)針感為度，出針快速。于針刺開(kāi)始及中間各行針1次。

(2)平衡針刺法。采用鄭諒等[6]調(diào)和陰陽(yáng)法治療痙攣性癱瘓，取主穴人中、承漿。上肢癱取極泉、曲池或肩髑、內(nèi)關(guān)；下肢癱取足三里、血?；蜿?yáng)陵泉、三陰交。兩組穴位交替使用。薛翠麗等[7]嘗試陰陽(yáng)平衡針?lè)?，即陰?yáng)經(jīng)穴并取，并采用瀉陰補(bǔ)陽(yáng)手法。取穴患側(cè)下肢陰陵泉、陽(yáng)陵泉、三陰交、懸鐘、太溪、丘墟、太沖及足臨泣。操作方法為陽(yáng)陵泉、陰陵泉、懸鐘及三陰交采用瀉陰補(bǔ)陽(yáng)法，即陰經(jīng)穴位采用捻轉(zhuǎn)瀉法，陽(yáng)經(jīng)穴位采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。療效均優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法。

(3)獨(dú)取新癱穴。治療中風(fēng)病的一組新穴位為定位：上穴位于尺骨前緣，尺骨莖突與肋骨內(nèi)髁連線的中點(diǎn)上一橫指處。下穴位于脛骨脊外緣，外踝高點(diǎn)與犢鼻穴連線的中點(diǎn)上二橫指處。崔新更等[8]用毫針針刺新偏癱穴治療中風(fēng)病具有療效好、選穴易、用針少、痛苦少及易掌握等優(yōu)點(diǎn)。

(4)電針聯(lián)合巴氯芬能有效控制腦卒中所至高痙攣狀態(tài)，有利于患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的進(jìn)行，使患者日常生活活動(dòng)(activities of daily living，ADL)能力得到提高[9]。

2.4 持續(xù)牽張訓(xùn)練

被動(dòng)牽引痙攣所影響的關(guān)節(jié)到其活動(dòng)范圍的極限，由護(hù)士雙手握住需要牽張關(guān)節(jié)的兩端，固定于關(guān)節(jié)的近端，牽拉關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端肢體，牽張持續(xù)15～30 s，重復(fù)5～10次。牽張時(shí)應(yīng)注意所加的力要柔和、緩慢且持久，其力應(yīng)足以抑制痙攣，患者受累的四肢都可用此方法。

2.5 按摩、冷療和熱療

(1)按摩手法要柔和、緩慢，接觸面要廣，宜用指腹和手掌進(jìn)行揉法、推摩法及擦摩法等。輕、中等強(qiáng)度的手法，也可適當(dāng)?shù)倪\(yùn)用抖法，應(yīng)避免刺激穴位。若操作時(shí)引起痙攣，則應(yīng)改變按摩手法或停止按摩。

(2)由于冷療可以降低肌梭敏感性而緩解肌肉痙攣，是解除痙攣狀態(tài)的有效方法。根據(jù)患者冷療部位的不同可運(yùn)用冷水或冰袋等方法，作用時(shí)間可持續(xù)10～30 min，一旦肌肉被冷卻到足以解除痙攣狀態(tài)，這種效果可持續(xù)1～1.5 h。但降低肌肉痙攣狀態(tài)的溫度不可達(dá)到影響感覺(jué)反饋以至于明顯干擾訓(xùn)練效果的程度。

(3)熱能夠降低肌痙攣，但作用持續(xù)時(shí)間短，其生理基礎(chǔ)是組織加熱可影響肌肉中的肌纖維的活動(dòng)，導(dǎo)致肌梭對(duì)牽拉的敏感性下降，經(jīng)溫度感受器觸發(fā)的發(fā)射降低。用于治療的設(shè)備有短波透熱、微波、超聲波、熱水袋、濕熱敷及電熱墊等，治療時(shí)應(yīng)特別注意患者神智情況，防止?fàn)C傷。

表1 康復(fù)護(hù)理前、后MAS分級(jí)評(píng)定比較(n)

2.6 矯形器的使用

通過(guò)約束或限制關(guān)節(jié)異常活動(dòng)，從而達(dá)到抑制肌痙攣的目的，并可預(yù)防和矯正肌痙攣引起的畸形。上肢為腕手矯形器、肘矯形器等，下肢為膝矯形器、踝足矯形器等。

3 結(jié)果

痙攣情況的評(píng)定結(jié)果顯示，上下肢康復(fù)護(hù)理前、后比較提示進(jìn)行綜合康復(fù)護(hù)理后肌張力明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2＝17.04，x2＝14.04；P＜0.01)，(見(jiàn)表1)。

4 討論

由于中樞性運(yùn)動(dòng)抑制系統(tǒng)失調(diào)，使α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元作用失衡，造成下級(jí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元過(guò)度興奮，從而產(chǎn)生痙攣[10]。痙攣存在于系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患中，PVS患者多數(shù)是由于腦部受傷而導(dǎo)致的后遺癥。腦損傷后，受損的是皮質(zhì)對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制能力，是原始的、被抑制的、皮質(zhì)以下的中樞運(yùn)動(dòng)、反射釋放，從而出現(xiàn)了異常的肌張力、異常的運(yùn)動(dòng)模式及病理反射[11]。主要表現(xiàn)為肌張力增高和腱反射亢進(jìn)，對(duì)多數(shù)PVS患者而言，痙攣是緩慢形成的，尤其是經(jīng)歷脊髓活動(dòng)受抑制一段時(shí)間后產(chǎn)生。

本研究表明，在臨床的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練中，正確的臥位可有效的降低痙攣的發(fā)生，臥位的不正確可增加痙攣的發(fā)生并且伴有肢體疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，不利于患者的恢復(fù)，加重功能障礙，形成誤用綜合征[12]?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以加速腦側(cè)支循環(huán)的建立，促進(jìn)病灶周?chē)M織及健側(cè)腦細(xì)胞重組和代償，并改善神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性和反應(yīng)性[13]。在患者急性期開(kāi)始重視和強(qiáng)調(diào)采取預(yù)防痙攣的良性體位，可將頑固性肌痙攣的發(fā)生減少到最低限度。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、針刺療法、持續(xù)牽張訓(xùn)練、按摩、冷療及熱療等綜合治療對(duì)降低患者的肌張力、恢復(fù)病情有極大的促進(jìn)作用。反復(fù)持續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練，采用臥、坐、站、走正常的運(yùn)動(dòng)發(fā)展程序，刺激各個(gè)運(yùn)動(dòng)通路的神經(jīng)元，保持正常興奮和抑制過(guò)程，增加肌力、緩解痙攣，降低運(yùn)動(dòng)障礙，抑制異常模式，使之早期獲得隨意、協(xié)調(diào)和分離的正常運(yùn)動(dòng)模式[14]。同時(shí)，對(duì)家屬進(jìn)行宣教和指導(dǎo)，讓其意識(shí)到體位正確擺放的重要性并參與護(hù)理，能夠更好、更快的促進(jìn)患者的康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

[1]中華急診醫(yī)學(xué)雜志編輯部.制定我國(guó)持續(xù)性植物狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家討論會(huì)議紀(jì)要[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,1996,5(2):95.

[2]趙軍,陳巍.基層醫(yī)院中腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥的康復(fù)治療[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2003,9(6):342-343.

[3]張國(guó)瑾,王傳民,丁新生.中國(guó)持續(xù)性植物狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分量表[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),1999,19(10):623-633.

[4]劉雄瓊.體位護(hù)理對(duì)重度顱腦損傷病人后期肌痙攣的影響[J].長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,21(6):475-476.

[5]金曦.針刺聯(lián)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練對(duì)中風(fēng)后肢體痙攣療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(10):263-264.

[6]鄭諒,李艷慧,楊路.調(diào)和陰陽(yáng)法對(duì)中風(fēng)患者血漿降鈣素基因相關(guān)肽水平的影響[J].遼寧中醫(yī)雜志,2007,34(9):1193-1194.

[7]薛翠麗,鄭健剛.陰陽(yáng)平衡法治療腦卒中后下肢痙攣性癱瘓的臨床研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2009,36(4):620-621.

[8]崔新更,朱錦會(huì).獨(dú)刺新偏癱穴治療中風(fēng)60例[J].陜西中醫(yī),2003,24(2):162-163.

[9]李莉,楊衛(wèi)新,胡風(fēng)娟,等.電針聯(lián)合巴氯芬對(duì)控制腦卒中痙攣狀態(tài)的作用[J].中國(guó)康復(fù),2007,22(5):319-320.

[10]陳新,陳越峰,茅敏,等.針刺結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)治療中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)的臨床研究[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,33(1):27-29.

[11]汪琴,周賢麗.綜合康復(fù)治療干預(yù)偏癱肌痙攣[J].中國(guó)臨床康復(fù),2005,9(13):22-23.

[12]崔欣,吳渭虹,歐陽(yáng)荔莎.偏癱患者早期康復(fù)護(hù)理新觀點(diǎn)[J].解放軍護(hù)理雜志,2004,21(6):52-53.

[13]張紅智,汪濤,張?jiān)圃?等.腦卒中恢復(fù)期干預(yù)措施研究近況[J].神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志,2009,6(3):241-245.

[14]劉少妮.綜合康復(fù)訓(xùn)練用于促進(jìn)腦卒中患者疾病康復(fù)效果觀察[J].齊魯護(hù)理雜志,2010,16(25):65-67.