趙麗萍 張飛鴻*

連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification，CBP)，又稱連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)，作為一種技術(shù)措施和治療思維，目前國(guó)內(nèi)多數(shù)臨床工作者已較為熟悉。該項(xiàng)技術(shù)措施對(duì)于重?；颊叩木戎?，尤其是多臟器功能衰竭、急性腎衰、嚴(yán)重感染、膿毒血癥、創(chuàng)傷、急性胰腺炎以及中毒等病癥的輔助治療極有幫助，也是提高我國(guó)重危病例救治水平的一項(xiàng)積極措施[1]。1977年，Kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)，此后在該技術(shù)衍生出系列CRRT技術(shù)，如連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)、連續(xù)性動(dòng)脈-靜脈血液透析、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析、連續(xù)性動(dòng)脈-靜脈血液透析濾過(guò)、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)、緩慢連續(xù)性超濾、連續(xù)性高流量透析、高容量血液濾過(guò)等。1995年在美國(guó)召開的首屆國(guó)際性CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議，對(duì)有關(guān)CRRT技術(shù)進(jìn)行了統(tǒng)一命名，其中包含了所有連續(xù)性地清除溶質(zhì)，對(duì)臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)。

1 連續(xù)性血液凈化機(jī)的臨床應(yīng)用

由于CRRT技術(shù)采用持續(xù)進(jìn)行的操作方法，加大了體外循環(huán)中的血流量，使用高通透性、生物相容性好的濾器，在臨床應(yīng)用中患者輸入的置換液，配備有高度精確的液體平衡系統(tǒng)等一系列新技術(shù)、新方法和新設(shè)備，使其在操作上具備下列優(yōu)勢(shì)：①穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)；②持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝；③能夠不斷清除循環(huán)中存在的毒素或中分子物質(zhì)；④按需要提供營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充及藥物治療，從而為重癥患者的救治提供了重要的、賴以生存的內(nèi)穩(wěn)態(tài)的平衡，即使在低血壓條件下仍可應(yīng)用，并創(chuàng)造了良好的營(yíng)養(yǎng)支持條件[2]。

目前，CRR技術(shù)在國(guó)內(nèi)的血液透析中心、重癥監(jiān)護(hù)中心和急診等科室已普及使用，CRRT機(jī)器在臨床使用中的重要性日益顯現(xiàn)。完全掌握CRRT機(jī)器的正確操作及做好機(jī)器平日保養(yǎng)維護(hù)工作尤為重要，使機(jī)器保持良好的運(yùn)作狀態(tài)，避免因機(jī)器故障而延誤對(duì)患者的治療。

本研究以百特公司的Aquarius CRRT機(jī)器為例，分析上海4家醫(yī)院2009-2011年使用該機(jī)器的情況，將CRRT機(jī)的故障進(jìn)行比對(duì)分析：①對(duì)3000次的使用記錄進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，列舉使用過(guò)程中的故障報(bào)警分類、引起故障報(bào)警的原因和處理方法；②對(duì)需由廠家工程師提供的技術(shù)服務(wù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，列出高發(fā)故障分類、原因和處理方法；③通過(guò)分析兩者間的數(shù)據(jù)，為CRRT機(jī)器的正確操作使用提供依據(jù)，使CRRT機(jī)器在危重癥患者的搶救中起到關(guān)鍵性的作用，CRRT機(jī)報(bào)警故障與使用關(guān)系分析如圖1所示。

圖1 百特Aquarius CRRT機(jī)報(bào)警故障與使用關(guān)系分析圖

2 源于臨床使用過(guò)程中的報(bào)警故障

2.1 自檢過(guò)程中的報(bào)警故障

Aquarius CRRT機(jī)器在每次使用前均需進(jìn)行自檢，其目的是檢測(cè)機(jī)器各部件的工作狀態(tài)如何，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，保證治療的安全。通常在自檢時(shí)會(huì)因壓力檢測(cè)不過(guò)或因管路安裝不正確而反復(fù)報(bào)警，尤其要指出的是升級(jí)版的Aquarius CRRT機(jī)器因最新軟件設(shè)計(jì)會(huì)對(duì)平衡系統(tǒng)要求更高，如不按照正確的操作規(guī)范使用則會(huì)導(dǎo)致自檢不能通過(guò)。

該故障的解決方法為：在排除機(jī)器硬件故障的前提下，應(yīng)按照正確的操作規(guī)范使用，選擇正確的治療模式和正確的管路安裝。Aquarius CRRT機(jī)器因其特有的設(shè)計(jì)，決定其預(yù)沖方式由靜脈端開始，動(dòng)脈端與廢液袋相連進(jìn)行排氣，此廢液袋采用單向閥設(shè)計(jì)，液體只入不出。在檢測(cè)壓力時(shí)機(jī)器采用夾住靜脈端，通過(guò)由動(dòng)脈端加壓注入液體，使液體快速注入循環(huán)管路、靜脈壓上升，檢測(cè)壓力及循環(huán)管路的密閉性。故在進(jìn)行到壓力自檢時(shí)應(yīng)將動(dòng)脈端與靜脈端互換，以免因壓力不足而致使自檢不能通過(guò)。

2.2 壓力報(bào)警故障

在CRRT臨床治療中機(jī)器最常見的報(bào)警故障是壓力報(bào)警，其原因如下。

(1)動(dòng)脈壓力報(bào)警：①血流量不足；②動(dòng)脈管受壓、扭曲；③患者低血容量狀態(tài)。

(2)濾器前壓力報(bào)警：提示濾器阻力增大，濾器凝血。

(3)靜脈壓力高報(bào)警：①患者體位改變；②靜脈壓監(jiān)測(cè)點(diǎn)與回路管路之間的管道受壓、扭曲；③管路內(nèi)有血凝塊。

(4)靜脈壓力低報(bào)警：①管路斷開或有裂縫；②濾器與靜脈壓監(jiān)測(cè)點(diǎn)之間的管道受壓、扭曲；③血泵速度極慢或壓力報(bào)警限極高；④壓力傳感器漏氣，連接壓力傳感器的保護(hù)罩堵塞。

(5)跨膜壓報(bào)警：①濾器凝血；②濾器管路扭曲或處于夾閉狀態(tài)；③設(shè)置的超濾量過(guò)大；④血流量過(guò)低。須注意源于血管通路問(wèn)題，因重癥CRRT的患者起病急，血管通路多選擇深靜脈置管。為滿足CRRT血流量的要求，置管部位選擇股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈[3-4]。

在治療時(shí)會(huì)出現(xiàn)留置導(dǎo)管“貼壁”的現(xiàn)象，引起血流量不足而出現(xiàn)壓力反復(fù)報(bào)警。行CRRT治療的患者因常存在凝血異常、伴有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，因而使全身抗凝的臨床應(yīng)用受到限制。濾器和管路的抗凝效果會(huì)影響壓力監(jiān)測(cè)；濾器的通透性同樣是引起壓力報(bào)警的因素；治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)亦是引發(fā)壓力報(bào)警的潛在因素。

壓力報(bào)警故障的解決方法：①動(dòng)脈壓力報(bào)警需檢查血管通路，解除管路受壓、扭曲狀態(tài)，監(jiān)測(cè)患者血壓；②濾器前壓力報(bào)警需更換濾器；③靜脈壓力高報(bào)警應(yīng)使患者體位改變，予以變換體位解除管路受壓扭曲的狀態(tài)，清除血凝塊或更換管路；④靜脈壓力低報(bào)警需將管路斷開或有裂縫的需更換管路，濾器與靜脈壓監(jiān)測(cè)點(diǎn)之間的管道受壓、扭曲需解除其受壓、扭曲狀態(tài)[11-13]；血泵速度極慢或壓力報(bào)警限過(guò)高可改變泵速，調(diào)整壓力報(bào)警線，如壓力傳感器漏氣、連接壓力傳感器的保護(hù)罩堵塞時(shí)需更換壓力傳感器；⑤跨膜壓報(bào)警時(shí)濾器凝血需及時(shí)更換濾器，及時(shí)解除濾液管扭曲或夾閉狀態(tài)，設(shè)置合適的超濾量提高血流量，正確管理留置導(dǎo)管，遵循導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范對(duì)延長(zhǎng)留置時(shí)間和降低并發(fā)癥具有重要意義。

使用CRRT機(jī)器的注意事項(xiàng)：①患者留置期間應(yīng)臥床休息以免導(dǎo)管脫落引起大出血；每次治療前用空針吸盡導(dǎo)管內(nèi)殘存的血液，再用稀釋肝素鹽水沖洗管道，外脫的導(dǎo)管禁止再次插入體內(nèi)，不應(yīng)經(jīng)由留置的血濾用血管導(dǎo)管采血和輸液[5]；②CRRT結(jié)束后采用正壓法肝素封管，并應(yīng)定期采用肝素生理鹽水給血管導(dǎo)管進(jìn)行正壓沖洗，防止因留置導(dǎo)管在CRRT中出現(xiàn)“貼壁”現(xiàn)象而影響血流量[6]；③保證體外管路通暢是CRRT順利進(jìn)行的關(guān)鍵。為防止血液在管路內(nèi)凝血，在CRRT前常采用5000～10000 IU/L肝素生理鹽水對(duì)血液管路、濾器、置換液(透析液)管路和超濾液管路進(jìn)行預(yù)沖洗，并在自檢通過(guò)后選擇“再循環(huán)”模式以便于濾器充分肝素化延長(zhǎng)濾器的使用時(shí)間；④為防止管路凝血，延長(zhǎng)濾器壽命，操作者常采取間斷生理鹽水沖洗管路和提高血流速率等措施，但反復(fù)的管路沖洗可增加血液感染的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]；⑤選擇合適的抗凝劑，避免因管路凝結(jié)、壓力增高而影響CRRT的進(jìn)行；⑥超濾系數(shù)是濾器性能的重要指標(biāo)，采用相同材質(zhì)的濾膜，通透性高、濾過(guò)面積小的濾器能有效清除炎癥介質(zhì)，顯著恢復(fù)膿毒癥患者外周血單核細(xì)胞增殖[9]；⑦高通透性濾器可顯著降低感染性休克患者去甲腎上腺素的用量，其作用與高通透性濾器清除循環(huán)IL-6和IL-1受體拮抗物的效率明顯高于低通透性濾器有關(guān)[10]；⑧高通透性膜不僅利于清除炎癥介質(zhì)，更有利于壓力檢測(cè)降低濾器壓力，在CRRT過(guò)程中應(yīng)注意血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)：CRRT過(guò)程易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，平均動(dòng)脈壓(MAP)和全身血管阻力可逐漸升高，同時(shí)也允許第3間隙的液體緩慢轉(zhuǎn)移回血液循環(huán)，從而保持正常的前負(fù)荷；⑨重癥患者常伴有體液潴留而需負(fù)水平衡，但在負(fù)水平衡開始時(shí)必需密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，防止引發(fā)醫(yī)源性有效容量缺乏導(dǎo)致組織器官的低灌注，血壓減低血流量不足[11-14]。

2.3 平衡報(bào)警故障

平衡報(bào)警原因：①置換液和(或)廢液袋未正確懸掛、搖擺不定或破損引起漏液；②置換液和(或)廢液袋體積過(guò)大觸及機(jī)器周圍部位；③插入濾液袋的針頭根部打折、管路扭曲；④未按生產(chǎn)廠商的操作指示設(shè)置置換液的量；⑤機(jī)器受撞擊、碰撞震動(dòng)導(dǎo)致參數(shù)漂移。

平衡報(bào)警故障的解決方法：①正確懸掛置換液和(或)廢液袋、檢查是否漏液；②檢查是否觸及機(jī)器周圍部位；③解除連接濾液袋的管路打折、扭曲狀態(tài)；④根據(jù)操作指示正確、合理的設(shè)置置換液的量，重要的是在治療過(guò)程中重復(fù)忽略平衡報(bào)警可能導(dǎo)致患者濾失過(guò)量液體(血容量不足)或灌注過(guò)量液體(血容量過(guò)多)致使患者嚴(yán)重?fù)p傷[15]；⑤必須規(guī)范操作機(jī)器，避免機(jī)器受撞擊、碰撞震動(dòng)導(dǎo)致參數(shù)漂移。

2.4 漏血報(bào)警故障

漏血報(bào)警原因：①濾器破膜；②廢液壺光潔度不夠，探測(cè)器污染，壺內(nèi)廢液未裝滿或超濾液渾濁；③黃疸或服用利福平等藥物而致假報(bào)警；④治療模式改變、漏血監(jiān)測(cè)裝置參數(shù)漂移。

漏血報(bào)警故障的解決方法：①更換濾器；②用酒精擦拭壺表面及探測(cè)器，定期維護(hù)保養(yǎng)，將廢液壺內(nèi)液體裝滿或更換管路；③進(jìn)入校準(zhǔn)模式重新校準(zhǔn)；④在進(jìn)行治療模式轉(zhuǎn)化時(shí)(如CVVH→CVVHD)要及時(shí)夾住前置換的管路，以免將有血液滯留的前置換液管路連接到濾器旁路接口處引起漏血報(bào)警，如一旦發(fā)現(xiàn)濾器漏血要及時(shí)更換。

2.5 空氣報(bào)警故障

空氣報(bào)警原因：①管路安裝不妥，各連接處不緊密；②靜脈壺液面過(guò)低、濾網(wǎng)漂??；③靜脈壺內(nèi)有氣泡或雜質(zhì)；④血流量不足；⑤靜脈壺表面不光潔。

空氣報(bào)警故障解決方法：①檢查管路安裝及連接處；②調(diào)整靜脈壺液面；③用注射器抽去氣泡；④檢查血管通路，監(jiān)測(cè)血壓；⑤用酒精擦拭靜脈壺表面；⑥更換管路。

3 需由廠商工程師現(xiàn)場(chǎng)解決的故障

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，4家醫(yī)院共計(jì)有Aquarius CRRT機(jī)器22臺(tái)，分布于血液凈化中心及各科室重癥監(jiān)護(hù)病房，所有機(jī)器均處于正常使用狀態(tài)中。3年累計(jì)由廠家工程師現(xiàn)場(chǎng)提供技術(shù)服務(wù)總次數(shù)為86次，其中機(jī)器處于正常工作狀態(tài)，但由廠家工程師提供例行定期保養(yǎng)或升級(jí)服務(wù)的有54次，因機(jī)器故障導(dǎo)致停機(jī)需要廠家工程師上門維修的僅32次。Aquarius CRRT機(jī)器有血路系統(tǒng)及液路系統(tǒng)兩部分回路組成，兩部分回路分別有一系列的監(jiān)測(cè)裝置如壓力、平衡、溫度、漏血、電源、機(jī)械組件等各部分，32次維修的故障按照故障發(fā)生頻率及分類排序(如圖2所示)。

圖2 Aquarius CRRT機(jī)器故障分類圖

3.1 壓力故障

圖2顯示，Aquarius CRRT機(jī)器壓力故障排在首位，臨床使用中出現(xiàn)最多的是壓力報(bào)警故障。Aquarius CRRT機(jī)器為避免感染，壓力監(jiān)測(cè)部分采用的是無(wú)創(chuàng)式監(jiān)測(cè)設(shè)計(jì)，采用特殊的壓感材料制作，與普通壓力傳感器相比，其優(yōu)點(diǎn)為完全避免了血液和空氣接觸，防止感染風(fēng)險(xiǎn)；其缺點(diǎn)則是該材料易受到環(huán)境溫度影響，在溫度相差較大的環(huán)境移動(dòng)機(jī)器容易造成傳感器基準(zhǔn)值參數(shù)漂移導(dǎo)致機(jī)器自檢無(wú)法通過(guò)。

壓力故障解決方法：生產(chǎn)廠商通過(guò)軟件溫度補(bǔ)償形式改善此問(wèn)題，但仍需注意在溫差較大的環(huán)境移動(dòng)機(jī)器后，應(yīng)在新環(huán)境下放置一段時(shí)間后再開機(jī)自檢。由于該材料的特殊性，應(yīng)避免接觸酒精或次氯酸鈉之類的消毒液，此類消毒液會(huì)加快材料老化。安裝管路時(shí)應(yīng)避免用力不當(dāng)而破壞傳感器表面，導(dǎo)致表面部分劃傷或缺失影響監(jiān)測(cè)精確度。

3.2 機(jī)械組件故障

機(jī)械組件故障的原因：CRRT機(jī)器在搶救危重病患者的優(yōu)勢(shì)是能夠靈活移動(dòng)，即機(jī)器因異地?fù)尵然颊叱Ｐ杷奶幰苿?dòng)。由于Aquarius機(jī)器設(shè)計(jì)重心較高，在頻繁移動(dòng)中存在傾倒側(cè)翻的可能性，機(jī)器發(fā)生傾倒側(cè)翻后部分機(jī)械組件變形(如稱支架、扶手)或直接斷裂(如腳輪)而造成機(jī)械組件故障。

機(jī)械組件故障解決方法：出現(xiàn)機(jī)械組件故障，需嚴(yán)格按照廠商指導(dǎo)操作，如機(jī)器移動(dòng)至少2人，避免走凹凸不平的路面等。CRRT機(jī)器在治療之前需要預(yù)沖管路，此過(guò)程有可能發(fā)生鹽水滲漏滴入某些機(jī)械部件中，如壓力傳感器的夾子、加熱器的門把手和活頁(yè)、透析器的夾子等，如對(duì)此處理不及時(shí)將會(huì)導(dǎo)致其機(jī)械組件被鹽水腐蝕而損壞。更換腳輪和透析器夾子后恢復(fù)正常。

3.3 電器組件故障

電器組件故障原因：該類故障與醫(yī)院使用者關(guān)系不大，但電路故障的分析表明，更換電源板和控制板的故障現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有鹽水滴入的痕跡，斷定電路板的損壞是由于鹽水滲入電路板所致。

電器組件故障解決方法：Aquarius CRRT機(jī)器的掛桿位于機(jī)器的上方，預(yù)沖的鹽水袋如接頭處發(fā)生滲漏則會(huì)導(dǎo)致鹽水順著機(jī)器頭部進(jìn)入機(jī)器內(nèi)部的機(jī)箱電路倉(cāng)內(nèi)。如果1個(gè)操作人員同時(shí)操作2～3臺(tái)CRRT機(jī)器，則有可能發(fā)生某臺(tái)機(jī)器預(yù)沖或治療中出現(xiàn)鹽水滲漏情況，從而導(dǎo)致電路板的損壞。故應(yīng)嚴(yán)格按照CRRT機(jī)的操作規(guī)范進(jìn)行操作，避免人為因素造成機(jī)器故障。

3.4 平衡故障

平衡問(wèn)題原因：所有CRRT機(jī)器最重要、最精密的組件是一組平衡稱，對(duì)于需要頻繁移動(dòng)的CRRT機(jī)器其平衡稱受到的影響較為明顯。因?yàn)榕鲎病⒄饎?dòng)等原因會(huì)導(dǎo)致稱參數(shù)漂移。

平衡故障解決方法：廠商工程師在定期的保養(yǎng)維護(hù)中會(huì)對(duì)平衡稱進(jìn)行調(diào)校。工程師在現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)，平衡故障為平衡稱零點(diǎn)漂移，通過(guò)用砝碼校準(zhǔn)完畢后即可恢復(fù)正常。另需注意，CRRT機(jī)器在平時(shí)的使用中應(yīng)盡量避免平衡稱受到碰撞等影響。

3.5 漏血檢測(cè)故障及其他故障

漏血檢測(cè)故障原因：Aquarius機(jī)器的漏血監(jiān)測(cè)裝置采用紅外線測(cè)量方式，由于機(jī)器使用年限較長(zhǎng)，漏血監(jiān)測(cè)傳感器接收端靈敏度下降。

漏血檢測(cè)故障解決方法：更換漏血檢測(cè)板后正常，該故障屬于元器件正常老化所致。在定期保養(yǎng)時(shí)若發(fā)現(xiàn)漏血監(jiān)測(cè)裝置參數(shù)偏低，需按照工程師要求更換即可。

其他故障為軟件問(wèn)題和空氣報(bào)警問(wèn)題，均屬于偶發(fā)故障。

4 結(jié)論

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，CRRT技術(shù)在重癥患者行CRRT救治中起著極其重要的作用。臨床操作者對(duì)CRRT機(jī)器的正確操作方法有助于連續(xù)性血液凈化機(jī)器工作的穩(wěn)定性；在使用中避免機(jī)器傾倒、側(cè)翻和碰撞，并關(guān)注和及時(shí)處理異常狀況；使用后及時(shí)清潔機(jī)器、不可使用有腐蝕性的消毒液擦拭傳感器和顯示屏。定期的維護(hù)保養(yǎng)直接影響到機(jī)器的性能，許多潛在的故障隱患可在日常保養(yǎng)中被發(fā)現(xiàn)并解除。任何部件均有其使用年限，對(duì)于超年限的零部件應(yīng)該盡早更換。

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