關(guān)大權(quán) 王麗娜 (海南省屯昌縣人民醫(yī)院眼科，海南 屯昌 571600)

青光眼患者接受小梁切除等濾過(guò)性手術(shù)為臨床上較為常見(jiàn)的手術(shù)之一，但術(shù)后能促進(jìn)患者晶狀體變混濁，常常出現(xiàn)白內(nèi)障，或者加重白內(nèi)障現(xiàn)象而導(dǎo)致視力下降〔1～3〕。白內(nèi)障患者在治療前，臨床癥狀主要表現(xiàn)為角膜內(nèi)皮、晶狀體懸韌帶以及視功能受到程度不一的損傷，多有淺前房、瞳孔擴(kuò)大或縮小、眼壓較高、虹膜后粘連以及存在濾過(guò)泡等現(xiàn)象，進(jìn)行白內(nèi)障摘出手術(shù)具有較高的難度〔4〕。本研究對(duì)我院收治的青光眼濾過(guò)手術(shù)后又摘出白內(nèi)障并植入人工晶狀體(IOL)的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)進(jìn)行青光眼濾過(guò)手術(shù)和植入晶狀體手術(shù)之后患者視力下降的原因進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年4月至2011年4月收治的38例(共38眼)進(jìn)行青光眼濾過(guò)手術(shù)，而隨后又摘出白內(nèi)障并植入IOL的患者。其中，原發(fā)性閉角型青光眼患者36例，原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者2例。所有患者都接受小梁切除手術(shù)，距手術(shù)時(shí)間最短為9個(gè)月，最長(zhǎng)為10年，均排除糖尿病可能。其中男18例，女20例，年齡51～85〔平均(62.1±2.5)〕歲，其中有8例患者白內(nèi)障手術(shù)前檢查存在眼壓過(guò)高。有12例發(fā)生虹膜后粘連，6例存在濾過(guò)泡，11例瞳孔散大。本文用Zeiss顯微鏡進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，愛(ài)維黏彈劑，植入單片式硬晶體等IOL，圈套器與劈核刀均產(chǎn)自蘇州醫(yī)療器械廠。手術(shù)后患者隨訪1年。

1.2 方法 所有接受青光眼濾過(guò)術(shù)的患者，手術(shù)前均充分?jǐn)U大瞳孔，術(shù)前麻醉采用球后或常規(guī)球周麻醉，于顳上方做一結(jié)膜瓣，主要以穹隆部作為基底;于角膜緣后1.5，鞏膜直至角膜緣內(nèi)1.5，作一反眉形的隧道切口，其長(zhǎng)度大約為0.6 cm，持續(xù)注入黏彈劑，并作環(huán)形撕囊，其直徑大約為0.6 cm左右，充分水分離。水分離操作過(guò)程中，用小針頭輕輕撥動(dòng)晶體核，游離上方核至前房，并注入黏彈劑于前房及囊袋內(nèi)，用劈核器直接將核破碎，并吸出碎核，將殘余皮質(zhì)吸除干凈，隨后于袋內(nèi)植入硬性IOL，最后縫合切口，完成手術(shù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的關(guān)于低視力的診斷分級(jí)和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中一級(jí)低視力為最佳矯正視力0.05～0.1，二級(jí)低視力為最佳矯正視力0.1～0.3。在診斷的時(shí)候，以患者視力在該范圍內(nèi)作為診斷低視力的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者接受不同手術(shù)前后視力情況的比較 在38例患者中，摘出白內(nèi)障之后，1 w內(nèi)矯正視力為0.3以下的有21例(21眼)，占55.3%。其中包括20例(20眼)患者，其視力在0.05～0.3之間，1例(1眼)患者的視力在0.05以下。比較白內(nèi)障手術(shù)前后患者的視力情況，矯正視力0.05以下的患者明顯減少(P＜0.05)。與青光眼手術(shù)后比較，白內(nèi)障手術(shù)后矯正視力為0.05～0.1患者的比例明顯增加(P＜0.05)，提示青光眼濾過(guò)術(shù)后行白內(nèi)障摘出聯(lián)合IDL植入后，患者總體視力出現(xiàn)降低趨勢(shì)，見(jiàn)表1。

表1 患者不同手術(shù)前后視力情況的比較〔n(%)〕

2.2 患者視力下降的原因分析 其中1例(1眼)患者的視力在0.05以下，主要是因?yàn)榍喙庋坌缘囊暽窠?jīng)萎縮。20例(20眼)患者之所以視力較低，主要原因有幾個(gè)方面:2例(2眼)發(fā)生黃斑囊樣的水腫，2例(2眼)患者視網(wǎng)膜的中間靜脈受到阻塞，4例(3眼)患者發(fā)生前部缺血性的視神經(jīng)病變，8例(8眼)患者發(fā)生青光眼性質(zhì)的視神經(jīng)和視網(wǎng)膜受損，剩余的4例(4眼)患者發(fā)生其他眼底病變。

3 討論

隨著我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)中各種顯微技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，以及白內(nèi)障手術(shù)條件的不斷完善，青光眼濾過(guò)手術(shù)后再進(jìn)行白內(nèi)障摘出手術(shù)，其角膜內(nèi)皮代償異常、角膜水腫以及損傷視神經(jīng)、囊袋破裂所致的玻璃體脫離現(xiàn)象已經(jīng)大大降低。在青光眼濾過(guò)手術(shù)之后再進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)，具有較高的可行性，能夠在一定程度上改善患者的視力情況。但是在青光眼濾過(guò)手術(shù)之后，應(yīng)定期對(duì)患者視功能進(jìn)行檢查，并對(duì)發(fā)生視神經(jīng)以及視網(wǎng)膜病變的患者采取及時(shí)的治療措施，這樣可以為進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)后患者視力的改善提供一定的條件〔5～7〕。患者在青光眼濾過(guò)手術(shù)后摘除白內(nèi)障并植入IOL，其主要目的是改善視力，提高生活質(zhì)量。隨著臨床科技的不斷發(fā)展，以及對(duì)白內(nèi)障患者病因的認(rèn)識(shí)，手術(shù)操作中視神經(jīng)損傷的概率已大大下降。本研究38例患者中，摘出白內(nèi)障之后1 w內(nèi)視力矯正為0.3以下的有21例(19只眼)，經(jīng)過(guò)檢查，其視力下降的原因主要是白內(nèi)障手術(shù)之前患者眼部原發(fā)或者繼發(fā)性的視網(wǎng)膜及視神經(jīng)病變，或者青光眼性質(zhì)的視神經(jīng)和視網(wǎng)膜受損以及萎縮等。因此，在進(jìn)行青光眼濾過(guò)手術(shù)之后，應(yīng)每隔4個(gè)月左右對(duì)患者眼底、視野以及眼壓等情況進(jìn)行復(fù)檢，降低由這些因素導(dǎo)致的視網(wǎng)膜以及神經(jīng)疾病，有效預(yù)防視力下降。

很多青光眼手術(shù)之后摘出白內(nèi)障的患者，均存在著眼壓過(guò)高的現(xiàn)象，可以導(dǎo)致篩板周?chē)慕M織血管缺血，從而將視神經(jīng)軸索中的軸漿流阻斷，使其壞死，造成視網(wǎng)膜中神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡〔8〕。在本研究病例中，有8例患者在白內(nèi)障手術(shù)前進(jìn)行檢查，存在著眼壓過(guò)高癥狀，其中，2例(2眼)患者視網(wǎng)膜的中間靜脈受到阻塞，3例(3眼)患者發(fā)生前部缺血性的視神經(jīng)病變，主要是與患者眼壓、血液的黏稠度、血壓以及眼內(nèi)血管的狀態(tài)相關(guān)聯(lián)的疾病，尤其是血液中的紅細(xì)胞壓積以及血漿黏度上升，會(huì)大大提高其發(fā)生的概率。另外，在本病例中，有11例瞳孔散大，主要是因?yàn)檫M(jìn)行小梁切除手術(shù)后導(dǎo)致。因此，目前越來(lái)越多的醫(yī)生已經(jīng)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)后發(fā)生不規(guī)則散光的因素的探討，并降低這些因素，達(dá)到矯正屈光度、改善視力的目的。

青光眼手術(shù)之后患者可能會(huì)出現(xiàn)黃斑囊樣的水腫，也是影響視力提高的重要因素〔4〕。在本研究中，2例(1眼)發(fā)生黃斑囊樣的水腫。當(dāng)前，老年人群中，黃斑變性是該類(lèi)人群致盲的危險(xiǎn)因素，主要與老年人體內(nèi)循環(huán)障礙、新陳代謝失調(diào)以及炎癥、氧化損傷等相關(guān)。發(fā)生黃斑囊樣水腫主要是因?yàn)樵谑中g(shù)中對(duì)虹膜過(guò)度刺激，或者破壞視網(wǎng)膜屏障而使得玻璃體脫離出來(lái)引起的〔9～11〕。因此，在手術(shù)后應(yīng)定期對(duì)眼底進(jìn)行檢查，并采取有效的預(yù)防措施。

綜上所述，青光眼患者在進(jìn)行濾過(guò)手術(shù)后，摘出白內(nèi)障并植入IOL之后，其視力下降的原因主要有幾個(gè)方面:白內(nèi)障手術(shù)之前患者眼部原發(fā)或者繼發(fā)性的視網(wǎng)膜及視神經(jīng)病變，或者青光眼性質(zhì)的視神經(jīng)和視網(wǎng)膜受損以及萎縮等。

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