姜貴云 鞠智卿 楊曉蓮 姚立新 劉亞梅 (承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，河北 承德 067000)

目前治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的方法較多，如藥物、物理治療、手術(包括關節(jié)置換)等，都取得了不同程度的效果。我院康復醫(yī)學科應用玻璃酸鈉關節(jié)腔內注射配合蠟療、激光治療老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，使患者膝關節(jié)功能明顯得到改善。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2007年6月至2010年6月我院收治的120例老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者隨機分為兩組。對照組:60例，年齡在60～86歲，平均(67.4±9.13)歲，其中男22例，女38例;病程(1.61±1.27)年;關節(jié)功能Ⅰ級19例、Ⅱ級28例、Ⅲ級13例。治療組:60例，年齡60～89歲，平均 (68.2±10.26)歲;其中男25例，女35例;病程(1.73±1.19)年;關節(jié)功能Ⅰ級17例、Ⅱ級31例、Ⅲ級12例。兩組從年齡、性別、病程、關節(jié)功能分級上均無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 病例選擇 ①診斷標準:診斷采用美國風濕病學會制定的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診斷標準及關節(jié)功能分級〔2〕。②排除標準:有嚴重心、肝、腎等重要臟器病變及血液系統(tǒng)疾患和其他惡性病變的患者;石蠟、藥物過敏者。

1.3 方法

1.3.1 治療組 ①關節(jié)腔內注射治療使用藥物:玻璃酸鈉(商品名施沛特，山東正大福瑞達制藥有限公司)每支2 ml含玻璃酸鈉20 mg，分子量160～250 kD;操作方法:病人取坐位，屈膝，常規(guī)皮膚消毒后術者戴手套，鋪孔巾，注射部位選用髕骨下內側。膝關節(jié)屈曲90°，注射針針尖向中、向上傾斜穿刺進入關節(jié)腔內，如有關節(jié)積液應抽吸干凈，回吸無血后將玻璃酸鈉溶液注入后拔針，以創(chuàng)可貼敷蓋。注射后囑病人屈伸膝關節(jié)數(shù)次，使玻璃酸鈉溶液均勻涂蓋于關節(jié)軟骨表面;用法用量:每次向病變膝關節(jié)腔內注入2 ml施沛特(1個關節(jié))。每周注射1次，5次為1療程。②物理治療蠟療:采用XYL-II型恒溫蠟療儀(安陽市翔宇醫(yī)療設備有限責任公司)，自動溫控裝置，溫控范圍10～100℃。蠟液溶化后倒入瓷盤內做成蠟餅，厚約2.5 cm，待蠟溫降至45～50℃時使用，接觸皮膚部位放置塑料薄膜，蠟餅置其上，外面用厚毛巾包裹保溫，每次治療30 min，每日1次，10次為1療程;超激光疼痛治療儀:采用日本產(chǎn)ALPHABEAM ALB-series紅外線激光治療儀(又稱超激光疼痛治療儀)。最大輸出300 mW，輸出波長0.7～1.6 μm。照射時間10 min，每日1次，10次為1個療程。

1.3.2 對照組 僅采取關節(jié)腔內注射治療。使用藥物、操作方法、用法用量同治療組。

1.3.3 功能評定 我們觀察患者膝關節(jié)疼痛、支持、絞鎖、不穩(wěn)定、壓痛、腫脹、上下樓、下蹲8項功能情況。采用Lysholm功能評分標準〔3〕。

1.3.4 療效評定 所有患者治療后均隨訪6個月，根據(jù)8項功能評定指標進行綜合評分。臨床治愈:91～100分;顯效:70～90分;好轉:50～69分;無效:低于50分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS10.0軟件統(tǒng)計分析，進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組治療療效 見表1。治療組臨床治愈率較對照組明顯增高(P＜0.05)

表1 兩組臨床療效比較〔n(%)〕

2.2 兩組治療前后膝關節(jié)功能評分結果 見表2。治療第5周和治療后6個月，治療組膝關節(jié)評分值明顯高于對照組。

表2 兩組治療前后膝關節(jié)功能評分比較(分，±s)

表2 兩組治療前后膝關節(jié)功能評分比較(分，±s)

與本組治療前比較:1)P＜0.01;與對照組同期比較:2)P＜0.05

個月對照組 60 42.65±5.67 53.82±6.521) 76.50±7.511)組別 n 治療前 治療后5 w 治療后6治療組 60 41.59±6.21 71.80±8.411)2) 85.77±6.821)2)

2.3 不良反應 治療組2例注射后膝關節(jié)局部腫脹、疼痛，3例注射后穿刺點局部疼痛;對照組1例注射后膝關節(jié)局部腫脹、疼痛，6例注射后穿刺點局部疼痛。所有發(fā)生不良反應病人均未做特殊處理，分別在6 h到3 d后自行緩解。

3 討論

老年性膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的組織變性和積累性勞損是本病發(fā)生的主要病因。患有先天性關節(jié)畸形(如膝內、外翻)、各種原因引起的關節(jié)面不平整(如骨的缺血性壞死)、關節(jié)外畸形致關節(jié)對合不良、關節(jié)不穩(wěn)定(如韌帶關節(jié)囊松弛、某些關節(jié)疾病使關節(jié)軟骨受損、長期不恰當?shù)氖褂闷べ|激素)引起關節(jié)軟骨病損等〔4〕是本病的繼發(fā)因素。同時，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者滑液和軟骨基質中內源性透明質酸濃度含量減少，滑液的生物學功能改變，損傷了軟骨的完整性，這些因素促進了本病的發(fā)生并在疾病的發(fā)展過程中起到了重要作用。

關節(jié)腔內注射療法是通過向關節(jié)腔內注射大分子量的透明質酸鈉(玻璃酸鈉)溶液，恢復關節(jié)的黏彈性，重建透明質酸對關節(jié)軟骨的保護作用，減輕滑膜炎癥和改善關節(jié)功能。Dougados等〔5〕通過動物實驗觀察，發(fā)現(xiàn)透明質酸鈉在關節(jié)軟骨面形成一層黏彈性的保護膜，并見膜下受損的軟骨逐漸修復。臨床觀察還發(fā)現(xiàn)，在治療過程中，當外源性透明質酸消失后，關節(jié)自有的滑液中透明質酸的濃度增加，黏性指數(shù)升高。這些都說明黏彈性填充方法不僅具有暫時性補充和提高滑液及關節(jié)組織的黏彈性作用，還因其改善了軟骨細胞的周圍環(huán)境，從而使透明質酸的合成功能恢復正常并能維持一段較長時間。同時阻止炎癥介質或軟骨基質降解酶與軟骨的接觸，防止軟骨基質進一步破壞;可減少關節(jié)內炎癥細胞數(shù)量，抑制巨噬細胞的吞噬作用，阻止多形白細胞的激活，抑制與炎癥反應有關的酶、自由基等的釋放或分泌及擴散，減少滑膜的通透性及關節(jié)內滲液;抑制肽類致痛物質產(chǎn)生，并能覆蓋和保護痛覺感受器抑制其興奮性，迅速而持久地緩解關節(jié)疼痛;抑制軟骨破壞，加速軟骨合成代謝，穩(wěn)定和修復關節(jié)軟骨〔6～8〕。

玻璃酸鈉制劑無菌、無毒、無抗原性、無趨化作用、不引起異物反應及不與細胞和蛋白相互作用，安全性良好。在保護關節(jié)軟骨的同時，具有消炎止痛的作用，是膝關節(jié)骨性關節(jié)炎關節(jié)內注射理想的選擇。多數(shù)學者的試驗證明，其治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎優(yōu)于關節(jié)內注射激素類藥物進行封閉〔9〕。還有的對照試驗得到的結論為玻璃酸鈉治療后療效可持續(xù)1年〔5〕。說明玻璃酸鈉關節(jié)內注射治療可潤滑關節(jié)、保護關節(jié)軟骨，并有修復已被損傷關節(jié)軟骨的作用，在治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎中具有明顯的優(yōu)勢。

蠟療有增進局部血液循環(huán)，改善組織營養(yǎng)，消炎止痛，促進組織生長和修復的作用。超激光疼痛治療儀是采用當今世上最先進的光電技術研制，對人體的有效作用可深達5～7 cm，既有激光的方向性，又有紅外線的熱作用，通過產(chǎn)生光能、電磁能、光化學和放射熱作用，有效擴張血管，改善血液循環(huán)，調節(jié)自主神經(jīng)功能，促進對外周感覺神經(jīng)的刺激作用，達到抑制神經(jīng)興奮、松弛肌肉組織、促進活性物質產(chǎn)生、加速致痛物質的代謝與清理、調節(jié)體內環(huán)境穩(wěn)定等作用。

從臨床療效分析膝關節(jié)功能評分看，兩者配合玻璃酸鈉治療起到了較強的協(xié)同作用。玻璃酸鈉關節(jié)內注射治療可保護關節(jié)軟骨達到治本的作用;蠟療、超激光疼痛治療可加速局部血液循環(huán)，改善組織營養(yǎng)，消炎止痛以治標。玻璃酸鈉關節(jié)腔內注射配合蠟療、激光治療老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎可達到標本兼治，不但近期治療效果好，遠期治療效果也得以提高，說明玻璃酸鈉關節(jié)內注射配合蠟療、激光治療老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的近、遠期療效均優(yōu)于單純玻璃酸鈉關節(jié)腔內注射。

1 陸再英，鐘南山.內科學〔M〕.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:903.

2 蔣 明，朱立平，林孝義.風濕病學〔M〕.北京:科學出版社，1996:1368-87.

3 Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale〔J〕.AmJ Sports Med，1982;10(3):150-4.

4 吳在德.外科學〔M〕.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:997-1000.

5 Dougados M，Nguyen M，Listrat V，et al.High molecular weight sodium hyal uronate(hylectin)in osteoarthritis of the knee:a 1 year placebo-controlled trial〔J〕.Osteoarthritis Cartilage，1993;1:97-103.

6 Day R，Brooks P，Conaghan PG，et al.A double blind，randomized，mul ticenter，parallel group study of the effectiveness and tolerance of intraar ticular hyaluronan in osteoarthritis of the knee〔J〕.Rheumatol，2004;31(4):775-82.

7 Amiel D，Toyoguchi T，Kobayashi K，et al.Long-term effect of sodium hyaluronate(Hyalgan)on osteoarthritis progression in a rabbit model〔J〕.Osteoarthritis Cartilage，2003;11(9):636-43.

8 Kawano T，Miura H，Mawatari T，et al.Mechanical effects of the intraarticular administration of high molecular weight hyaluronic acid plus phos pholipid on synovial joint lubrication and prevention of articular cartilage degeneration in experimental osteoarthritis〔J〕.Arthritis Rheum，2003;48(7):1923-9.

9 Jones AC，Patrich M，Oherty S，et al.Double-blind trial of intra-articul arhyaluronicacid(HA)versus intra-articular trimacinolonehexacetonide(TH)in knee osteoarthritis(OA)(Abstr)〔J〕.Antritis Rheum，1992;35(Suppl):132.